Diagnose

NSAID gastropati

NSAID (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler) forårsaker magesår hos eldre pasienter som tar stoffet i lang tid. Ofte utvikler de perforering av tarm- eller mageveggen når magesåret er symptomfritt i lang tid. På Yusupov-sykehuset kan en pasient gjennomgå en undersøkelse av tilstanden i mage-tarmkanalen, behandling av sykdommer forbundet med inntak av NSAIDs og unngå komplikasjoner når man tar ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Erfarne leger vil foreskrive en individuell dose av NSAID-medisiner, behandlingen vil være under tilsyn av en spesialist.

Ofte er NSAIDs foreskrevet for symptomatisk behandling av artrose, leddgikt, osteokondrose og andre sykdommer i muskuloskeletale systemet. Klassiske NSAID-medisiner blokkerer ikke bare COX-2-enzymer (cytotoksiske prostaglandiner), men også COX-1-enzymer som utfører viktige funksjoner i menneskekroppen. Som et resultat av virkningen av slike stoffer, blir veggene i mage-tarmkanalen irritert, og magesår utvikler seg. Pasienten utvikler symptomer på komplikasjoner etter å ha tatt ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler - kvalme, magesmerter, mangel på appetitt og andre symptomer.

Ernæringsterapi for NSAID-assosiert gastropati

Et viktig sted i NSAID gastropati er ernæringsterapi. Med utviklingen av komplikasjoner vises spesielle dietter - nr. 1; Nr. 1a; Nr. 1b; # 2; Nr. 3; Nr. 4. Diett er rettet mot å redusere belastningen på mage-tarmkanalen, overholdelse av visse diettregler og valg av visse matvarer for NSAID gastropati. Terapeutisk ernæring for NSAID gastropati inkluderer retter tilberedt på en mild måte - dampet, kokt. Bruk av varme og kalde retter er ikke tillatt. I tilfelle økt syre, bør fersk frukt og grønnsaker, kaffe, kjøttkraft, meieriprodukter, ost, konfekt være utelukket fra dietten. Maten tas i små porsjoner opptil 5-6 ganger om dagen. Produktene må være friske og av høy kvalitet. Fete, krydret mat, ferske bakervarer er ekskludert fra dietten. Pasientens meny består av revne supper, grøt, cottage cheese, puré fra magert fjærkre kjøtt, fisk, kokte eller bakte grønnsaker og frukt, honning. Brød bør spises i små mengder i form av krutonger. Tillatt svak te, gelé, en liten mengde smør, olivenolje, mykt kokt egg, avkok.

NSAID gastropati: symptomer

I mage-tarmkanalen, med langvarig bruk av NSAID-medisiner, kan erosjon av mageveggene, tarmene og magesårene vises. Slike patologiske tilstander kalles NSAID gastropati. Den vanligste komplikasjonen i form av NSAID gastropati utvikler seg hos eldre pasienter som tar ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer i lang tid.

Følgende forhold kan være predisponerende faktorer hos pasienter:

  • nyre- og leversykdommer.
  • hjerte- og karsykdommer.
  • en historie med magesår, tarmsår.
  • infeksjon med bakterien Helicobacter pylori.
  • tar høye doser NSAID.
  • samtidig inntak av NSAIDs og antikoagulantia, glukokortikosteroider.
  • utviklingen av komplikasjoner når du tar NSAID kan påvirkes av røyking, alkohol.
  • kvinner er disponert for utvikling av komplikasjoner.
  • en ytterligere negativ faktor er revmatoid artritt.

Symptomene på NSAID gastropati vises som:

  • når du tar NSAIDs, mange ulcerative formasjoner og erosjoner vises i gastroduodenal regionen i mage-tarmkanalen, pasienten er plaget av kvalme, smerter i epigastric regionen, oppblåsthet, følelse av tyngde, halsbrann.
  • kronisk sykdomsforløp med tegn på komplikasjoner - blødning, i sjeldne tilfeller, diagnostiseres pylorisk stenose, sårperforering.
  • når NSAID-legemidlet avvikles, har erosjon og sår en tendens til å gro raskt.

Behandling

Forebygging er av stor betydning i behandlingen av NSAIDs. Før du foreskriver medisiner, anbefales det å gjennomføre en fullstendig undersøkelse av tilstanden i mage-tarmkanalen, leveren og nyrene. Ved hjelp av en endoskopisk undersøkelse vil legen bestemme tilstanden til mage-tarmslimhinnen før han foreskriver NSAID. Moderne NSAID-legemidler har en mindre giftig effekt på pasientens kropp. For å forhindre utvikling av NSAID-gastropati, administreres legemidlet intramuskulært eller intravenøst ​​ved bruk av typer medisiner som oppløses i tarmen.

For å forhindre komplikasjoner ved forskrivning av NSAIDs på sykehuset Yusupov, anbefales det at pasienten nekter røyking og alkohol under behandlingen. Legen advarer mot risikoen for komplikasjoner når man tar antikoagulantia, glukokortikosteroider, blodplater og NSAIDs sammen. Før løpet av NSAIDs blir pasienter smittet med bakterien Helicobacter pylori behandlet. Du kan registrere deg for en konsultasjon med en lege ved å ringe Yusupov Hospital.

Ikke-steroid gastropati: moderne metoder for forebygging og behandling

Loginov A.F., Ph.D..

Institutt for videregående opplæring av leger, Federal State Institution " N.I. Pirogov "Ministry of Health and Social Development of Russia

Uttrykket "medikament gastropati", brukt i leksikonet for moderne medisin, er et samlebegrep som inkluderer dyspeptisk syndrom, samt erosive og ulcerative lesjoner i øvre mage-tarmkanal (GIT), som utvikler seg når man tar medisiner som har irriterende og skadelige virkning på slimhinnene (CO) i magen og, sjeldnere, tolvfingertarmen.

Generelt kan endringer i å ta slike medisiner defineres som kjemisk gastritt (i henhold til Sydney-klassifiseringen), men morfologiske endringer i CO, sårdannelse og erosjon, bestemt ved lysmikroskopi av biopsimateriale, kan ikke strengt karakteriseres som kjemiske. Inflammatoriske endringer i mageslimhinnen oppdages i nesten 100% av tilfellene hos pasienter som tar medisiner med ulcerogen virkning, og avviker bare i alvorlighetsgraden og hyppigheten av utvikling av erosive og ulcerøse slimhinnedefekter.

Den mest brukte gruppen medisiner som har en skadelig effekt på øvre mage-tarmkanal, er ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs). Fremveksten av begrepet "NSAID gastropati" er assosiert med identifisering av endringer i strukturen i mageslimhinnen forårsaket av inntak av NSAIDs [1]. Den andre viktige faktoren som bør tas i betraktning av spesialister som bruker ikke-steroide medisiner i medisinsk praksis, er den høye forekomsten av livstruende komplikasjoner som utvikler seg på bakgrunn av erosive og ulcerøse lesjoner av CO, primært blødning..

Relevansen av problemet med forebygging og behandling av NSAID-gastropati er hevet over tvil. NSAID-gruppen er ekstremt populær i revmatologi og kardiologiklinikker, for behandling av smerte og ikke-spesifikke inflammatoriske prosesser. I løpet av det siste tiåret har utnevnelsen av NSAIDs for å redusere risikoen for å utvikle kreft hos pasienter med precancerøse prosesser i kolorektalområdet, både genetisk bestemt og oppstått på bakgrunn av sykdommer i dette området, blitt diskutert aktivt. Fra år til år utvides indikasjonene for avtalen, antall medisiner fra NSAID-gruppen som blokkerer det "inflammatoriske" enzymet - type 2 syklisk oksygenase (COX-2) øker.

Dermed er forebygging og korrekt behandling av gastroenterologiske bivirkninger og komplikasjoner forbundet med bruk av NSAIDs av stor praktisk betydning for spesialister innen forskjellige felt..

Mekanismer for utvikling av NSAID gastropati

Inhibering av produksjonen av enzymet cyclooxygenase (prostaglandinsyntetase). COX er et enzym som katalyserer syntesen i kroppen av biologisk aktive stoffer - prostanoider, hvorav de viktigste er prostaglandiner, tromboksan og prostacyklin. Gruppen prostanoider utfører funksjonene til smertemeglere, realisering av vevsbetennelse og regulering av tilstrekkelig blodplatebånd. For mage-tarmkanalen er den viktigste den funksjonelle aktiviteten til en av COX-isoenzymer, type 1 syklisk oksygenase (COX-1), fysiologisk, som normalt er konstant tilstede i vevene til en levende organisme og sørger for regulering av funksjonene beskrevet ovenfor. COX-2 isoform oppdages ikke i normalt vev.

Uttrykket av COX-2 er indusert av inflammatoriske mediatorer (lipopolysakkarider, interleukin-1, tumornekrose faktor alfa) fra kroppens cellulære stoffer (makrofager, monocytter, vaskulære endotelceller, etc.) og bestemmer alle kliniske manifestasjoner av inflammatoriske prosesser - ømhet, økt kroppstemperatur, hevelse, nedsatt organfunksjon [6].

Direkte toksisk effekt. De fleste NSAIDs er svake syrer i molekylær struktur. Når de tas oralt i mageinnholdet, blir de lett ionisert, diffundert inn i CO-celler i magen, og når de når en viss konsentrasjon i epitelceller, har de en direkte skadelig effekt på intracellulære organeller og ødelegger epitelceller..

Systemisk toksisk effekt. NSAIDs, uavhengig av påføringsform (oral, injeksjon, rektal, lokal), kommer inn i den systemiske sirkulasjonen og hemmer produksjonen av muciner, forverrer mikrosirkulasjonen i CO, reduserer dens trofiske og reparative egenskaper og reduserer dermed spredning av epitelceller i gastrisk CO, og reduserer følgelig beskyttelsesfaktorene for CO [11, 12].

Holdningen til ASA-medisiner, på grunn av økningen i antall bivirkninger, gjenspeiler den berømte uttalelsen fra D. Lawrence og P. Benitt: "... hvis acetylsalisylsyre måtte injiseres på nåværende tidspunkt, er det usannsynlig at noen av de ansvarlige personene vil mot til å tillate salg til publikum".

I følge A.E. Karateeva [3], “... i hendene på en erfaren terapeut, er NSAIDs et pålitelig og praktisk verktøy som lar deg raskt lindre pasientens lidelser og forbedre livskvaliteten. Imidlertid, som ethvert instrument, er disse stoffene bare effektive og trygge hvis de brukes riktig. Tvert imot viser utilbørlig bruk av NSAID uten å ta hensyn til deres farmakologiske egenskaper og pasientens individuelle egenskaper ofte ikke bare for skuffelse over effektiviteten, men også for utviklingen av farlige, livstruende komplikasjoner. Det er derfor taktikken med riktig resept, dosevalg og bestemmelse av administrasjonens varighet, kontroll ikke bare av den direkte effekten, men også av mulige bivirkninger og komplikasjoner av NSAIDs, og med deres utvikling - rettidig og tilstrekkelig behandling er nøkkelen til suksess i arbeidet med pasienten..

Forebygging av NSAID gastropati

Forebygging av den negative effekten av NSAIDs på mage-tarmkanalen er for tiden gitt en ledende plass i behandlingen av sykdommer der det er nødvendig å utnevne ikke-steroide antiinflammatoriske behandlinger [4]. De vanskeligste tiltakene, som samtidig gir et godt resultat for å redusere antall bivirkninger, er avvisning av bruken av NSAIDs, minimering av den daglige dosen av legemidlet samtidig som det opprettholdes en tilstrekkelig antiinflammatorisk og smertestillende effekt, samt erstatning av NSAIDs med et legemiddel fra en annen gruppe uten skadelig effekt på mage-tarmkanalen.... Dessverre kan slike tiltak ikke brukes i alle kliniske tilfeller [1].

Så når du tar medisiner som like blokkerer COX-1 og COX-2 (ikke-selektive NSAIDs), som piroksikam og indometacin, utvikler gastropatier seg signifikant oftere enn når du bruker selektive medisiner som i større grad blokkerer inflammatorisk COX-2. i mindre grad "fysiologisk" COX-1, slik som voltaren og ibuprofen, meloksikam.

En økning i dosen av selektive NSAIDs gjør dessverre risikoen for NSAID-gastropati lik den ved bruk av en ikke-selektiv gruppe medikamenter. Så ifølge metaanalysen av D. Henry et al. [8], den laveste risikoen for komplikasjoner (gastrointestinal blødning og perforering) ble funnet med lavdose ibuprofen, høye doser ibuprofen var assosiert med samme risiko for komplikasjoner som med ikke-selektive NSAIDs. I en metaanalyse av S.C. Lewis et al. [10] den laveste risikoen for gastrointestinal blødning ble oppnådd for ibuprofen (odds ratio (OR) 1,7; 95% konfidensintervall 1,1-2,5), for diklofenak var OR 4,9 (3,3–7, 1), for indometacin - 6.0 (3.6-10.0), for naproxen - 9.1 (6.0-13.7), for piroxicam - 13.1 (7.9-21.8) og for ketoprofen - 34,9 (12,7-96,5).

■ alder over 65 år;
■ en historie med magesårssykdom;
■ store doser og / eller samtidig administrering av flere NSAIDs;
■ samtidig administrering av antikoagulantia;
■ samtidig glukokortikosteroidbehandling;
■ varigheten av NSAID-behandlingen;
■ tilstedeværelsen av en sykdom som krever langvarig bruk av NSAIDs;
■ kvinnelig kjønn;
■ røyking;
■ å drikke alkohol;
■ tilstedeværelse av Helicobacter pylori-infeksjon.

Maksimal risiko for blødning, uavhengig av NSAID tatt, oppstår i første uke av innleggelse (ELLER 11,7; 6,5-21,0), synker med fortsatt NSAID-inntak (5,6; 4,6-7,0) og blir minimal en uke etter kansellering (3.2; 2.1-5.1). Bruk av cytobeskyttende medisiner som forbedrer de gastrointestinale beskyttelsesegenskapene mot skade på NSAIDs, er ineffektivt både for å lindre manifestasjonene av dyspepsi og for å redusere antall bivirkninger av NSAIDs hos pasienter fra risikogrupper, og derfor er det for øyeblikket behovet for å foreskrive cytoprotektorer (misoprostol, etc.) når man bruker NSAIDs. ikke anerkjent av alle forskere og brukes sjelden i praksis.

Spørsmålene om medisinforebygging av bivirkninger og komplikasjoner ved bruk av NSAIDs blir diskutert på internasjonale fora for spesialister. Til dags dato er den mest effektive metoden samtidig administrering av NSAIDs og cytobeskyttere eller, hva som er mer effektivt, medisiner som reduserer syreproduserende aktivitet i magen (antisekretoriske legemidler).

Bruk av effektive medikamenter som reduserer produksjonen av syreioner og dermed reduserer graden av syre aggresjon, primært protonpumpehemmere (PPI), kan redusere risikoen for blødning i mage-tarmkanalen, utvikling og tilbakefall av magesår i øvre mage-tarmkanal, og reduserer også alvorlighetsgraden av dyspepsi. Samtidig ifølge A.E. Karateeva [3], en kombinasjon av et selektivt NSAID og en PPI er tryggere enn en kombinasjon av et ikke-selektivt NSAID og en PPI. Dette bekreftes av resultatene av lignende 6-måneders randomiserte kontrollerte studier VENUS og PLUTO (n = 1378). Ifølge de oppnådde resultatene, hos pasienter som fikk PPI i en dose på 20 og 40 mg, mens de tok ikke-selektive NSAIDs, oppsto sår hos henholdsvis 7 og 5% av pasientene, mens de som fikk selektive NSAIDs - bare 1 og 4% (p

Bekreftelse av behovet for samtidig profylaktisk administrering av syreproduksjonshemmere med NSAIDs ble også funnet i resultatene av fase II i OMNIUM- og ASTRONAUT-studiene. Omeprazol i en daglig dose på 20 mg var mer effektiv for sekundær forebygging av erosive og ulcerøse lesjoner i øvre mage-tarmkanal enn 400 mg misoprostol og 300 mg ranitidin [16]. Kriteriene for effektivitet var: ingen sår, mindre enn 5 erosjoner av gastroduodenal CO, moderat dyspepsi. Potensielle primære forebyggingsmetoder inkluderer PPI eller misoprostol og H. pylori-utryddelse. Postulatet om at H. pylori-utryddelse, hvis det utføres før du begynner med NSAIDs, reduserer forekomsten av sårdannelse, er inkludert i bestemmelsene i tredje Maastricht-konsensus..

Behandling av erosive og ulcerative lesjoner forårsaket av å ta NSAIDs

Resultatene av effektiviteten av omeprazol i legingen av erosive og ulcerøse lesjoner i mage og tolvfingertarm (duodenum) forårsaket av NSAIDs, sammenlignet med misoprostol er presentert i tabell 1..

Det er interessant å merke seg at den syntetiske analogen av prostaglandin misoprostol hadde en mer uttalt effekt i legingen av gastroduodenale erosjoner (p = 0,01). På samme tid ble det oppdaget diaré hos 11% av pasientene, 8,9% av pasientene klaget over magesmerter, 16,9% sluttet å ta stoffet for tidlig. Omeprazol i doser på 20 mg og 40 mg var mer effektivt enn ranitidin i legingen av alle disse lesjonene..

I de ovennevnte studiene ble det første av de moderne medisinene i gruppen av antisekretoriske midler, PPI, omeprazol, brukt. I dag har leger andre representanter for denne klassen av syreproduksjonshemmere (lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol) til rådighet. Virkningen til denne gruppen medikamenter er basert på mekanismen for å blokkere transmembran protonoverføring utført av et spesifikt enzym - H + / K + -avhengig ATPase eller "protonpumpe". Pålitelig inhibering av strømmen av hydrogenioner i gastrisk lumen gir en dobbel effekt: betingelser skapes for tilstrekkelig CO-reparasjon ved å redusere de aggressive egenskapene til gastrisk innhold, og en endring i pH i magesaft til pH 5-6 reduserer aktiveringen av pepsinogen i pepsin til 20-30% av de opprinnelige verdiene, som reduserer de proteolytiske egenskapene til magesaft, noe som betyr at det reduserer risikoen for autolyse av en blodpropp (trombe), noe som reduserer risikoen for tilbakevendende blødning på grunn av lysis av en trombe dannet i et blødende kar.

Det særegne ved alle PPI er at den aktive formen av disse forbindelsene, sulfenamid, som er et kation, ikke passerer gjennom cellemembranene, forblir inne i tubuli og ikke har bivirkninger. Aktiveringshastigheten og effektiviteten av PPI-bruk avhenger av pH i mediet og verdien av dissosiasjonskonstanten (pKa) for hvert medikament. En pH på 1,0 til 2,0 er optimal for alle PPIer..

PPI er de mest potente mage-blokkere som er tilgjengelige i dag. De hemmer produksjonen av syre med nesten 100%, og på grunn av den nesten fullstendige irreversibiliteten av fiksering med enzymet, vedvarer effekten i flere dager, og gjenoppretting av syreproduksjon skjer etter 4-5 dager, og derfor er ikke reboundfenomenet typisk for dem.

Tabell 1. Heling av erosive og ulcerative lesjoner i mage og tolvfingertarm forårsaket av å ta NSAIDs etter 8 ukers behandling, ifølge studiene OMNIUM og ASTRONAUT

Et stoff

Heling av erosive og ulcerative lesjoner

magesår

duodenalsår

erosjon

OMNIUM-studien

Omeprazol 20 mg

Omeprazol 40 mg

Omeprazol 800 mg

ASTRONAUT Studie

Omeprazol 20 mg

Omeprazol 40 mg

Omeprazol 800 mg

PPI, spesielt medikamenter fra de siste generasjonene, binder seg selektivt til to cysteinmolekyler i protonkanalen og har en sterkere effekt på H + / K + -ATPase, nesten uten å påvirke cytokrom P450 og uten å samhandle med andre legemidler, som gjør at de kan brukes i forskjellige terapeutiske kombinasjoner.

Kliniske trekk ved NSAID-gastropatier: klinisk bilde med et minimum antall klager, ofte dyspeptisk, mangel på uttrykk eller fullstendig fravær av signal smertsyndrom på grunn av NSAIDs smertestillende virkning; tilstedeværelsen av et legemiddelbelastning assosiert med behandlingen av den underliggende sykdommen (NSAIDs eller NSAIDs i kombinasjon med medisiner fra andre grupper) tvinger legen til å velge mer nøye både profylaktiske og terapeutiske midler når dyspepsi eller erosive og ulcerative lesjoner i mage-tarmkanalen oppstår. Med tanke på forskningen de siste årene, oppfyller protonpumpehemmere alle disse kravene. Gitt den høye effektiviteten til PPI i syrerelaterte sykdommer, bør legen velge en av typene H + / K + -ATPase-hemmere. Den avgjørende faktoren for valg er ikke frekvensen av å blokkere transmembranoverføring av hydrogenioner og tidlig lindring av smertesyndrom (som regel er det ikke uttrykt eller fraværende), men en gradvis og langsiktig og intens inhibering av syreproduksjon.

Av PPI-ene på markedet besitter de listede kvalitetene pantoprazol (Controloc), hvis biotilgjengelighet er 77%, bindingen til plasmaproteiner er 98%, og den maksimale konsentrasjonen av legemidlet i plasma oppnås 2-4 timer etter administrering. Matinntak, så vel som administreringsveien til legemidlet (oral eller intravenøs), påvirker ikke farmakokinetikken.

Sammenlignet med andre PPI-er, har Controloc liten effekt på aktiviteten til cytokrom P450-systemet, noe som tydelig reduserer effekten på metabolsk eliminering av samtidig tatt medisiner sammenlignet med omeprazol eller lansoprazol. Ved behandling av erosive og ulcerative lesjoner mens du tar NSAIDs, anbefales pantoprazol å brukes i en dose på 40 mg / dag, og mer effektiv undertrykkelse av magesekresjon oppstår når du tar stoffet om morgenen.

Bruk av pantoprazol er også indisert for langvarig støttende forebygging av ulcerøse lesjoner i øvre mage-tarmkanal. I følge H. Heinze et al. [7], bruk av pantoprazol for behandling av pasienter med magesår i 10 år eller mer var ikke ledsaget av tilbakefall av sykdommen og signifikante bivirkninger, som fullt ut oppfyller kravene til et medikament for forebygging og behandling av NSAID gastropatier.

Ved langvarig bruk av Controloc øker konsentrasjonen av gastrin i blodet. Ifølge noen forfattere øker gastrininnholdet et år etter behandling i gjennomsnitt 3 ganger [2], ifølge andre - to ganger når platået den 9. måneden for å ta stoffet. Innholdet av ECL-celler øker ubetydelig i løpet av behandlingsåret - fra 0,19 til 0,24%. Disse dataene antyder at Pantoprazole Controloc er like trygt som andre PPI..

Samtidig akkumuleres ikke Controlok, i motsetning til omeprazol og esomeprazol, i kroppen etter å ha tatt gjentatte doser. Lineær farmakokinetikk sikrer effektiviteten av legemidlet gjennom hele behandlingsforløpet, fra den første dagen for administrering. Farmakokinetiske parametere (AUC - 5,35 mg t / l, maksimal plasmakonsentrasjon - 5,26 mg / l, halveringstid - 1,11 t) etter intravenøs administrering av Controlok i en dose på 30 mg / dag i 5 dager var sammenlignbare med de som ble oppnådd etter en enkelt intravenøs administrering [9].

Dermed kan det argumenteres for at medikamentet Pantoprazole Controloc i en daglig dose på 40 mg er et trygt og svært effektivt medisin som er valgt for forebygging og behandling av gastropatier og erosive og ulcerøse endringer forårsaket av inntak av NSAIDs, inkludert hos eldre pasienter med samtidig sykdommer som krever medisinering..

NSAID gastropati: medisinering

Sikkert vil enhver resepsjonarbeider, på spørsmål om hvilke medisiner som er mest etterspurt på et apotek, nevne ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler blant andre i de første radene. De er aktivt anbefalt av leger, og enda mer aktivt "forskrevet" av pasienter alene. Imidlertid kan en slik fascinasjon med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler føre til alvorlige sykdommer i mage-tarmkanalen..

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) har en unik kombinasjon av egenskaper: smertestillende, betennelsesdempende, febernedsettende og antikoagulerende, noe som gjør dem ekstremt utbredt i alle medisinområder. Blant reseptbelagte legemidler blir NSAIDs foreskrevet oftere enn medisiner fra noen annen gruppe. Mer enn 30 millioner mennesker i verden tar NSAIDs hver dag, og i 2/3 av tilfellene - uten utnevnelse og tilsyn av lege.

De fleste av de uønskede effektene av NSAIDs forekommer i mage-tarmkanalen (erosjon og sårdannelse). De alvorligste komplikasjonene er blødning og perforering, som hovedsakelig bestemmer dødeligheten forbundet med bruken av disse stoffene. Det er rapportert om en årlig økning i antall sykehusinnleggelser og dødsfall forbundet med komplikasjoner ved NSAID-behandling, og de økonomiske kostnadene ved behandlingen øker. Så, opptil 60% av de som er innlagt på sykehus med gastrisk blødning, indikerer en tidligere bruk av NSAIDs. Den medisinske og sosiale betydningen av problemet er slik at revmatologer ofte kaller NSAID-gastropati for "den andre revmatiske sykdommen." I de aller fleste tilfeller er sår og erosjon lokalisert i mage og tolvfingertarm, men de kan utvikle seg i hvilken som helst del av mage-tarmkanalen. Det antas at skade på mage og / eller tolvfingertarm når du tar NSAIDs forekommer hos omtrent hver femte pasient.

Mulige risikofaktorer

• tilstedeværelsen av revmatoid artritt;

• Helicobacter pylori-infeksjon (kontroversiell).

Hva er NSAID gastropati? NSAID gastropati - erosive og ulcerative lesjoner i gastroduodenal sone (GDZ) assosiert med inntak av disse legemidlene og har et karakteristisk klinisk og endoskopisk bilde. Spesifikke trekk ved disse lesjonene:

• forekomsten av akutte, vanligvis flere gastroduodenale erosjoner og / eller sår med overveiende lokalisering i magesekken mot bakgrunnen for bruk av NSAIDs;
• fravær av lokal betennelse og histologiske tegn på gastritt;
• lavt eller asymptomatisk forløp med karakteristiske tegn på komplikasjoner (blødning, sjeldnere - sårperforering, pylorisk stenose);
• tendensen til sår til å gro når NSAIDs trekkes tilbake. NSAIDs påvirker ikke graden av H. liylori-kolonisering av slimhinnen i gastroduodenal sone, aktiviteten og graden av betennelse i H. liylori-indusert gastritt, men kan forårsake en forverring av magesårssykdom (oftere blødning), noe som blir lettere av deres antikoagulerende effekt, økt apoptose, hemming av spredning;
• hemmer angiogenese, bremser alle NSAIDs (uavhengig av COX-selektivitet) helbredelsen av magesår. Moderne ideer om patogenesen av NSAID gastropati er basert på cyklooksygenase (COX, prostaglandinsyntetase) konseptet. Uansett lokalisering av skade på slimhinnen i mage-tarmkanalen, er mekanismene for den skadelige virkningen av NSAIDs de samme. De kan deles inn i to kategorier: avhengig av inhibering av cyklooksygenase (COX); NSAIDs uavhengig av denne handlingen.
Den andre kategorien inkluderer den direkte effekten av stoffet på slimhinnen. Inhibering av COX (de fleste NSAID er ikke selektive, dvs. de undertrykker COX-1 og COX-2) fører ikke bare til en reduksjon i betennelse på grunn av undertrykkelse av COX2-aktivitet, men dessverre også til effektene forbundet med undertrykkelse av COX-1. Sistnevnte gir syntesen av prostaglandiner i mageslimhinnen, som regulerer utskillelsen av beskyttende slim, bikarbonater og full blodstrøm..

Faktisk er hovedfunksjonen til COX-1 å beskytte slimhinnen mot skade på grunn av aggressivt mageinnhold..

I løpet av de første dagene av NSAID-terapi hører imidlertid en betydelig rolle til de lokale skadelige effektene av disse stoffene. Som derivater av svake organiske syrer, er de fleste NSAID i det sure miljøet i magen ikke ionisert og trenger gjennom hydrofobe membraner inn i cytosolen i epitelceller, forårsaker erosjoner og til og med grunne sår, hovedsakelig i øvre mage..

Risikofaktorer for NSAID gastropati:

• gastroduodenalsår eller gastrointestinal blødning, andre gastroenterologiske sykdommer i historien;

• samtidig sykdommer og syndromer (arteriell hypertensjon, hjerte-, lever-, nyresvikt) og deres behandling (angiotensinkonverterende enzymhemmere, diuretika);

• ta antikoagulantia, glukokortikoider eller andre NSAIDs sammen med NSAIDs (unntatt lave doser acetylsalisylsyre);

• å ta høye doser NSAIDs;

• varigheten av NSAID-behandlingen er mindre enn tre måneder;

• bruk av NSAID med lang halveringstid og COX-2-ikke-selektiv.

Samtidig begynner slimhinnen å tilpasse seg lokale skadelige påvirkninger. Fenomenet tilpasning er beskrevet for medikamenter med kort halveringstid: det formidles ikke av prostaglandiner, men av vekstfaktorer, og på grunn av tilpasning har tidlige NSAID-gastropatier (erosjon) en tendens til å gro helt spontant selv ved fortsatt NSAID-bruk.

Noe forsinket (hos de fleste sammenlignet med de lokale effektene av NSAIDs) er hemming av prostaglandinsyntese - den viktigste systemiske effekten av disse legemidlene - mest uttalt i magesekken. Ved å hemme den konstitusjonelle isoformen av COX-1, forårsaker NSAIDs mer alvorlige gastroduodenale lesjoner - endoskopiske og kliniske sår.

Klinisk NSAID-gastropatier manifesteres av kvalme, noen ganger oppkast, følelse av tyngde og smerter i epigastrium, oppblåsthet, anoreksi og andre dyspeptiske lidelser.

Ekspertuttalelse
Anna Rusanova, stipendiat, Institutt for human- og dyrefysiologi, Biologisk fakultet, Moskva statsuniversitet.

Algoritmen for behandling av NSAID gastropati er som følger:

1.For å løse problemet med muligheten for tilbaketrekking av NSAIDs.
2.Hvis det er en slik mulighet, bør PPI foreskrives i standarddoser eller blokkere av H2-histaminreseptorer.
3.Hvis NSAID ikke kan trekkes tilbake, foreskrives PPI.
Behandlingen varer i 4-8 uker og er kombinert med H. pylori-utrydding i henhold til indikasjoner. Basert på patogenesen av skade på mage-tarmslimhinnen under påvirkning av NSAID, brukes minst to klasser medikamenter for forebygging og behandling: syntetiske analoger av prostaglandiner (erstatningsterapi) og antisekretoriske midler. Data fra store kontrollerte studier de siste årene bekrefter den forebyggende effekten av følgende tilnærming for NSAID-behandling: valget av COX-2-hemmere eller minimalt toksiske tradisjonelle NSAIDs i lave doser, bruk av en kombinasjon av tradisjonelle NSAIDs med en syntetisk analog av prostaglandiner eller med en protonpumpehemmere (lansoprazol) i en standard dose.

• epigastrisk smerte;

• anoreksi og andre dyspeptiske lidelser.

Algoritme for behandling av NSAID gastropati:

1. Bestem muligheten for å trekke NSAIDs.

2. Hvis mulig, bør PPI i standarddoser eller histamin H2-reseptorblokkere foreskrives..

3. Hvis det er umulig å avbryte NSAID, foreskrives PPI.

4. Behandlingen varer i 4-8 uker og er kombinert med H. pylori-utrydding i henhold til indikasjoner.

Et av de mest effektive medikamentene for behandling av NSAID gastropati er et medikament med den aktive ingrediensen lansoprazol. Det aktive stoffet lansoprazol blokkerer den siste fasen av dannelsen av saltsyre. I tubuli av parietale celler i magen blir den transformert til en aktiv form - sulfonamid, som irreversibelt interagerer med SH-gruppene i H + -K + -ATPase (protonpumpe). Gjenopprettingen av aktiviteten til H + -K + -ATPase skjer med en halvperiode på 30-48 timer. Legemidlet med den aktive ingrediensen lansoprazol har en gastrobeskyttende effekt - øker oksygeneringen av slimhinnen. Påvirker ikke gastrointestinal motilitet. Undertrykker veksten av Helicobacter pylori, fremmer dannelsen av spesifikk IgA til disse bakteriene i slimhinnen. Hastigheten og graden av inhibering av basal og stimulert sekresjon av HCl er doseavhengig: pH begynner å stige om 1-2 timer. og 2-3 timer. etter å ha tatt henholdsvis 30 og 15 mg; hemming av HCl-produksjon i en dose på 30 mg er 80-97%.

Lansoprazol gir raskere helbredelse og symptomlindring i magesår og duodenalsår, og er også effektiv i behandlingen av H2-blokkeringsresistente magesår og duodenalsår.

Dermed kan en tilstrekkelig vurdering av risikofaktorer, en kompetent forskrivning av NSAIDs, samt bruk av midler for forebygging og behandling av gastrointestinale lesjoner, spesielt ved bruk av PPI (lansoprazol), øke sikkerheten ved behandling av pasienter betydelig og mer vellykket løse problemet med NSAID-gastropatier..

NSAID gastropati: årsaker, behandling og prognose

NSAID gastropati er preget av patologiske transformasjoner av mageslimhinnen, som er forårsaket av langvarig bruk av antiinflammatoriske ikke-steroide medisiner. NSAID gastropati er preget av fravær eller svak alvorlighetsgrad av sykdommens symptomer.

Hva er NSAID gastropati

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler regnes som de mest etterspurte medisinene som brukes til å behandle betennelse og lindre smerte. Nylig har bruken av denne typen medisiner økt flere ganger. I denne forbindelse har antallet pasienter med skade på mageslimhinnen på grunn av langvarig bruk av denne typen medisiner også økt. NSAID gastropati diagnostiseres hos en tredjedel av pasientene som tar NSAID i lang tid.

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler tas vanligvis av pasienter med revmatoid artritt, også med slike patologier som: osteokondrose gikt, slitasjegikt og andre smertesyndromer av kronisk karakter.

Det medisinske begrepet "NSAID gastropati" ble introdusert for å skille den klassiske lesjonen i slimhinnen fra den spesifikke lesjonen i mageslimhinnen med langvarig bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler..

Lesjonsområdet er oftere den øvre mage-tarmkanalen, og ikke tolvfingertarmen 12. Undersøkelse avslører diffus erosjon, erytem, ​​mikroblødning, kraterlignende sår.

Årsaker til NSAID gastropati

Denne typen gastropati oppstår etter langvarig, kontinuerlig behandling med ikke-steroide medisiner i 4 uker eller mer. I tillegg er det flere faktorer som øker risikoen for sykdommen. Disse inkluderer:

  1. Eldre alder. På grunn av aldersrelaterte transformasjoner i mage-tarmkanalen øker også risikoen for å utvikle patologi i ferd med å ta NSAIDs..
  2. En historie med magesårssykdom. Å ta medisiner har en negativ effekt på mageslimhinnen og forårsaker gjentatte erosive endringer. Tilstedeværelsen av bakteriene Helicobacter pylori forverrer sykdomsforløpet.
  3. Overdreven dosering av brukte ikke-steroide legemidler eller felles inntak av flere typer medisiner av denne typen. Med kombinert bruk av legemidler øker bivirkningene. Maksimal risiko for dannelse av gastropati blir observert i den første måneden med medisininntak. Dette skyldes perioden med tilpasning av kroppen til effekten av NSAIDs..
  4. Tilstedeværelsen av samtidige patologier - arteriell hypertensjon, iskemisk hjertesykdom og andre.
  5. Bruk av NSAIDs i kombinasjon med medisiner i en annen retning. Bruk av NSAIDs med glukokortikosteroider øker risikoen for patologidannelse. Bruk av NSAID under antikoagulantbehandling øker risikoen for erosiv blødning.
  6. Hunn. Det er mer sannsynlig at kvinner bruker ikke-steroide medisiner. De brukes mot menstruasjonssmerter, hodepine, stress og tretthet..
  7. Har dårlige vaner. Alkoholforbruk og røykemisbruk har en skadelig effekt på gastroduodenal slimhinne, og fremkaller irritasjon og påfølgende betennelse.

Disse negative avhengighetene, i kombinasjon med bruk av NSAIDs, øker risikoen for erosive og ulcerative endringer..

Risikoen for sykdomsutbrudd vurderes under hensyntagen til antall risikofaktorer hos en pasient som tar NSAIDs. Det er tre nivåer av risiko:

  1. En høy grad av risiko er preget av tilstedeværelsen av to eller flere faktorer som disponerer for dannelsen av NSAID gastropati og / eller tilstedeværelsen av et komplisert sår i historien. I dette tilfellet anbefales pasienter å unngå å ta NSAID eller bruke dem i en minimumsdose i kombinasjon med beskyttende medisiner..
  2. Moderat. Denne tilstanden er indikert av tilstedeværelsen av 1-2 risikofaktorer, det er en historie med ukompliserte sår. Å ta NSAID er kombinert med beskyttende terapi.
  3. Lav. Dette innebærer fravær av risikofaktorer. I dette tilfellet trenger ikke pasienter å foreskrive medisiner for forebygging.

NSAID-assosiert gastropati forekommer ikke hos alle pasienter som tar stoffet. Noen kan ta medisiner av denne gruppen medikamenter i lang tid uten å skade helsen..

Mekanismen for utvikling av sykdommen

Hovedmekanismen som bidrar til slimhinneskader anses å være blokkeringen av enzymet cyclooxygenase. Dette enzymet er representert av to isomerer - COX-1 og COX-2. Den første av dem er assosiert med bivirkningene av NSAIDs..

COX-2-blokaden forklarer den betennelsesdempende og smertestillende effekten, som anses som grunnlaget for bruk av disse legemidlene i revmatologi og nevrologi..

En reduksjon i sekresjonen av COX-1 fører til en reduksjon i produksjonen av prostaglandiner i organets slimhinne, noe som bidrar til en økning i aggressiviteten av magesaft og en reduksjon i funksjonaliteten til lokale beskyttende faktorer.

Ved langvarig bruk av NSAIDs aktiveres lipidperoksidering, og frie radikaler akkumuleres i vevet, undertrykkelse av nitrogenoksidsyntese begynner, som i tillegg har en viktig rolle i utviklingen av gastropati.

Sykdomssymptomer

De kliniske manifestasjonene av NSAID gastropati er forskjellige. I halvparten av tilfellene har sykdommen ingen symptomer, og diagnosen oppstår bare på komplikasjonsstadiet..

I andre tilfeller oppstår følgende symptomer: kvalme, smertefulle opplevelser og tyngde i epigastrisk region, nedsatt appetitt, flatulens, endringer i avføringsfrekvens - diaré eller forstoppelse.

Smertefulle opplevelser forekommer oftere om natten. Det er ofte mulig å observere et avvik mellom resultatene av endoskopi-studien og det kliniske bildet av sykdommen..

Hos noen pasienter observeres flere sårdannelser i fordøyelsesorganets slimhinne i fravær av smerte, og omvendt, med alvorlige symptomer, kan endoskopiske endringer i slimhinnen være fraværende.

Asymptomatiske former for NSAID-gastropati begynner ofte med et klinisk bilde av gastrointestinal blødning, oppkast i form av kaffegrut og svart avføring kan forekomme. Dette skjer ledsaget av hemodynamiske lidelser med hypoksi og svikt i blodtilførselen til vitale organer. Slike pasienter søker ofte medisinsk hjelp sent og tar ytterligere NSAIDs mot bakgrunn av blødning, dette forverrer situasjonen ytterligere..

Å etablere diagnose

På grunn av de mange alternativene for manifestasjon av patologi og avvik i det endoskopiske og kliniske bildet av patologi, kan diagnosen NSAID gastropati forårsake betydelige vanskeligheter. Etter å ha undersøkt en spesialist (gastroenterolog), funnet historien, identifisere symptomer, kan legen avsløre sammenhengen mellom utvikling av patologi og bruk av NSAIDs.

Den neste diagnosetrinnet er utnevnelsen av følgende instrumentelle forskningsmetoder:

  1. Esophagogastroduodenoscopy. Denne metoden bestemmer plasseringen og intensiteten til den patologiske prosessen, antall sårdannelser og den generelle tilstanden til mage-tarmslimhinnen. I løpet av studien utføres også en biopsi av sår og erosjoner..
  2. Røntgen av magen med kontrast. Den brukes hvis det er umulig å utføre EGDS.

Blant laboratorieforskningsmetoder som spiller en sekundær rolle i diagnosen, kan følgende skilles ut:

  • analyse av avføring for tilstedeværelse av okkult blod;
  • tester for å bestemme tilstedeværelsen av bakterier (PCR, ELISA, biopsiundersøkelse, etc.);
  • pH-meter. Det gjør det mulig å bestemme surheten i magesaft og diagnostisere aggressive risikofaktorer.

Differensialdiagnose av NSAID gastropati utføres med magesår. De utfører også differensialdiagnostikk med Zollinger-Ellison syndrom, med ondartede patologier i magen.

For å utelukke patologi fra bukspyttkjertelen, er leveren, galleblæren, ultralyd av bukhinnen gjort.

MR eller CT er foreskrevet for å avklare diagnosen som en tilleggsstudie.

Behandling av sykdommen

Terapi av NSAID-indusert gastropati består av korreksjon av NSAID-behandling, epitelisering av erosiv og ulcerøs defekt, forebygging av sykdomskomplikasjoner.

Kliniske anbefalinger på første trinn består av seponering av det ikke-steroide antiinflammatoriske legemidlet. Hvis mulig anbefales pasienten å ta H2-reseptorblokkere av 2. og 3. generasjon..

Når annullering av NSAID-inntak av en eller annen grunn er umulig, foreskrives pasienten et individuelt behandlingsregime med protonpumpehemmere (PPI) - "Lansoprazole", "Omeprazole", "Rabeprazole", "Pantoprazole". Behandlingen utføres i 1-2 måneder kontinuerlig.

Analoger av prostaglandiner E1 ("Misoprostol", "Enprostil"), som har en cytobeskyttende effekt, øker syntesen av slim i magen..

I tillegg aksepteres gastrobeskyttere ("De-nol") og innhyllingsmidler ("Phosphalugel").

I nærvær av Helicobacter pylori foreskrives utryddingsterapi med antibakterielle legemidler.

Når komplikasjoner oppstår, utføres kirurgi. For å stoppe blødning utføres endoskopisk hemostatisk manipulasjon og samtidig parenteral administrering av koagulanter. Med omfattende blødning, perforering av et sår, store ulcerative defekter, eksisjon og suturering av defekten, gastroenterostomi, gastrisk reseksjon utføres.

Komplikasjoner av patologi

Den vanligste komplikasjonen av NSAID gastropati er utviklingen av blødning fra ulcerative defekter. Denne tilstanden, i fravær av tilstrekkelig behandling, kan føre til utseendet av hemorragisk sjokk og i fremtiden til døden..

Perforering av såret er farlig fordi når mageinnholdet kommer inn i bukhulen, kan peritonitt begynne. Når toksiner trer inn i blodet, kan forgiftning av kroppen utvikle seg, et langvarig forløp av peritonitt er fulle av forekomst av sepsis, da vil det være nødvendig med en kirurgisk operasjon.

Prognose

Med riktig administrering av NSAIDs, rettidig identifisering av risikofaktorer og forebygging av gastropati, er prognosen for patologien ganske gunstig..

Forebygging av patologi

Forebygging av denne sykdommen består av følgende anbefalinger, inkludert å redusere antall risikofaktorer:

  • Tar medisiner i lavest mulig effektive doser og så kort kurs som mulig.
  • Bruk av et regime der det er gitt for å unngå samtidig administrering av NSAIDs av to eller flere typer av samme gruppe.
  • Tar medisiner etter måltider.
  • Forbedring av medisinske typer NSAIDs: rektale suppositorier, løsninger for parenteral administrering, flekker (reduser risikoen for gastropati de første to ukene av behandlingen).
  • Forebyggende bruk av antisekretoriske legemidler.

Ikke-steroide gastropati

For tiden er det i praksis å behandle pasienter som lider av forskjellige sykdommer (i muskuloskeletale systemet og bindevev, de såkalte "revmatiske" sykdommer, osteokondrose, slitasjegikt, ankyloserende spondylitt, gikt, etc..

For tiden er det i praksis å behandle pasienter som lider av forskjellige sykdommer (i muskuloskeletale systemet og bindevev, de såkalte "revmatiske" sykdommer, osteokondrose, slitasjegikt, ankyloserende spondylitt, gikt, etc.)..

Et av disse medikamentene er acetylsalisylsyre (ASA), som brukes til å redusere feber og forbedre den generelle tilstanden til pasienter med mange sykdommer (for profylaktiske formål blir legemidlet ofte foreskrevet for koronar hjertesykdom). Andre positive egenskaper ved ASA er kjent, som bestemmer bruken av den ved behandling av visse sykdommer. Spesielt er det kjent at selv uregelmessig inntak av ASA [9] reduserer forekomsten av spiserørskreft assosiert med eksponering for forskjellige kjemikalier med 90%. Systematisk inntak av ASA i doser som vanligvis anbefales for forebygging av hjerte- og karsykdommer reduserer risikoen for å utvikle kreft i tykktarm og endetarm [5]. Imidlertid vises denne positive effekten av ASA bare 10 eller flere år etter begynnelsen av å ta dette legemidlet. Det er kjente observasjoner fra noen forskere [6], noe som indikerer at bruk av NSAID i mer enn 5 år reduserer risikoen for å utvikle kolorektal adenomer [7], noe som bekrefter hypotesen om en viss beskyttende effekt av NSAID..

Blant de viktigste årsakene til den utbredte bruken av NSAIDs i behandlingen av pasienter kan kalles den høye forekomsten av mange sykdommer (nevritt, nevralgi av forskjellige opprinnelser, ankyloserende spondylitt, artrose, revmatoid artritt, osteokondrose, etc.) og den høye effektiviteten av bruken av NSAIDs i behandlingen av disse plagene (som symptomatisk uten hvilken er vellykket behandling av pasienter ofte umulig). Mange tar ofte NSAIDs [15] uten medisinsk tilsyn. Noen forskere [4] mener at reseptfrie NSAIDs brukes 7 ganger oftere enn foreskrevet av en lege; spesielt populær blant pasienter med ASA. Dette gjelder først og fremst eldre og senile mennesker (mer enn 40-45%).

NSAID gastropati (ikke-steroid gastropati). Et spesifikt syndrom som vanligvis er assosiert med behandling av pasienter med NSAIDs er NSAID gastropati, hovedsakelig manifestert av magesår (oftere antrum), noe sjeldnere - tolvfingertarmen med utseende av erytem, ​​erosjoner og / eller sår [1], de siste årene har det i økende grad tiltrukket seg oppmerksomhet fra forskere.

De viktigste risikofaktorene for fremveksten av NSAID gastropati er alderdom, en historie med magesårssykdom og mannlig kjønn. En viss verdi i forekomsten av NSAID-gastropati er også tildelt faktorer som varigheten av NSAID-inntaket av pasienter, samtidig behandling av pasienter med flere NSAIDs, og en økning i dosene. Det er en signifikant "avhengighet" [5] mellom inntak av NSAID og påfølgende akuttinnleggelse av pasienter for sykdommer i øvre mage-tarmkanal. I dette tilfellet blir kvinner oftest innlagt på sykehus; og deres andel i forhold til menn øker med alderen.

Patogenetiske aspekter av NSAID gastropati. For tiden er det kjent at NSAIDs hemmer enzymet cyclooxygenase (COX), noe som resulterer i blokkering av prostaglandinsyntese i mage-tarmkanalen. Dette enzymet har to isomerer, COX-1 og COX-2. Det antas at COX-1 er et enzym som regulerer syntesen av prostaglandiner involvert i cytobeskyttelse, regulering av vaskulær tone og andre prosesser; dette enzymet fremmer også dannelsen av prostacyklin, som gir de cytobeskyttende egenskapene til mageslimhinnen. COX-2, et enzym som er mer assosiert med syntesen av prostaglandiner i betennelsessonen, påvirker aktiveringen av den inflammatoriske prosessen. Den antiinflammatoriske effekten av NSAIDs avhenger av COX-2-hemming, utseendet til bivirkninger avhenger av COX-1-hemming.

Foreløpig er mer enn 35 navn på forskjellige NSAIDs kjent. Noen forskjeller i den kjemiske strukturen til NSAIDs påvirker ikke deres underliggende virkningsmekanisme. Alle NSAIDs er preget av evnen til å hemme syntesen av prostaglandiner, hvis viktigste fysiologiske effekter er: stimulering av utskillelsen av beskyttende bikarbonater og slim, aktivering av celleproliferasjon under normale regenereringsprosesser, og økt lokal blodstrøm i slimhinnen. NSAIDs er i stand til å utøve en patologisk effekt (varierende i dybden av lesjonen) på tilstanden til slimhinnen i mage og tolvfingertarm. Spesielt ifølge noen forskere [11], blant NSAIDs, ifølge resultatene av en systematisk gjennomgang av epidemiologiske studier: ibuprofen (brufen) er forbundet med en lavere risiko sammenlignet med diklofenak (ortofen, voltaren); azapropazon, tolmetin, ketoprofen og piroxicam har høyere risiko for gastrointestinale komplikasjoner, mens indometacin (metindol), naproxen har en mellomposisjon. Å øke dosen av et av disse stoffene (spesielt ibuprofen) fører imidlertid til hyppigere komplikasjoner..

Effekten av forskjellige NSAIDs på dannelsen av sår og erosjoner i mage og tolvfingertarm avhenger av graden av deres hemmende effekt på en eller annen isomer. Andre faktorer som bidrar til dannelsen av dem, spiller en rolle i utseendet til sår og erosjon (ubalanse mellom faktorene for aggresjon og forsvar, inkludert reduksjon i produksjonen av slim og bikarbonater, en reduksjon i intensiteten av blodstrømmen, etc.). De viktigste faktorene for aggresjon inkluderer ofte effekten av saltsyre, pepsin, fosfolipider, en rekke medisinske stoffer (inkludert NSAIDs), alkohol, tobakk, etc.; til beskyttende faktorer - utskillelsen av slim og bikarbonater av mageslimhinnen, blodtilførsel, etc..

Hyppig bruk av NSAID ved behandling av pasienter med forskjellige sykdommer, ofte behovet for langvarig, inkludert konstant eller periodisk bruk av disse midlene, sammen med mulige patologiske effekter på ulike menneskelige organer, er blant de viktigste faktorene som fører til forekomst av forskjellige bivirkninger [4], inkludert lesjoner i leveren, nyrene og huden med tilsynekomst av tilsvarende kliniske symptomer.

Erosjoner i mage og tolvfingertarm assosiert med inntak av NSAIDs manifesterer ofte ikke noen kliniske symptomer, eller pasienter har bare milde, noen ganger oppstår smerter i epigastrisk region og / eller dyspeptiske lidelser, som pasienter ofte ikke legger vekt på, og derfor ikke gjelder for medisinsk hjelp.

I noen tilfeller blir pasienter så vant til mindre magesmerter og ubehag, at når de går til klinikken om deres underliggende sykdom, rapporterer de ikke engang dem til den behandlende legen (den underliggende sykdommen bekymrer pasientene mye mer). Det er derfor åpenbart at det ofte ikke er mulig å identifisere kliniske symptomer som anses å være karakteristiske for sykdommer i øvre mage-tarmkanal hos pasienter som går til poliklinikker for undersøkelse og behandling av den underliggende sykdommen. Tilsynelatende skyldes dette også at NSAIDs reduserer intensiteten av symptomer på gastrointestinale lesjoner på grunn av deres lokale og generelle smertestillende effekt..

Det er ingen nøyaktig sammenheng mellom tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av fokale patologiske lesjoner i mage og tolvfingertarm (erosjon og sår) assosiert med NSAID-behandling og symptomene på disse sykdommene. Hos 45–55% av pasientene med erosive og ulcerøse lesjoner i mage og tolvfingertarm er det ingen symptomer som indikerer nederlaget til disse organene. En betydelig andel av pasientene som tar NSAIDs kan oppleve smerter i epigastriske og / eller pyloroduodenale regioner og / eller dyspeptiske lidelser i fravær av noen fokale patologiske endringer i mage og tolvfingertarm.

Undersøkelse av pasienter som tok NSAID og innlagt på sykehuset for videre behandling viste at hos pasienter som klager over magesmerter og / eller dyspeptiske lidelser, oppstår smerter i den epigastriske regionen i 75% av tilfellene; de vanligste dyspeptiske symptomene er halsbrann (44,2%), kvalme (37,2%) og raping (35,7%), sjeldnere oppkast (5,7%) [2].

De vanligste og farligste manifestasjonene av NSAID gastropati er dannelsen av magesår og duodenalsår (sistnevnte utvikler seg 2 ganger sjeldnere); deres utseende, sammen med progresjonen av sykdommen, kan føre til blødning, penetrasjon og perforering av sår, stenose i tolvfingertarm og mage, noe som er mulig i 1-2% av tilfellene [14]. Relativt ofte er de første kliniske symptomene på en pasient med erosive og ulcerøse lesjoner i mage og tolvfingertarm utseendet på svak eller kraftig blødning, svakhet, svette, blekhet i huden, oppkast og melena. I stor grad synes dette å være den smertestillende effekten av NSAID-stoffene selv. Mye sjeldnere hos pasienter med erosive og ulcerative lesjoner i mage og tolvfingertarm assosiert med NSAIDs, er det intense smerter i epigastrisk region og dyspeptiske lidelser. Ofte utvikler de seg hos pasienter med dype sår..

I følge noen observasjoner [3] utvikler gastrointestinal blødning hos mer enn halvparten av pasientene som tar NSAID. Ifølge andre forskere [16] er bruken av NSAIDs i behandlingen av pasienter direkte relatert til forekomsten av blødning fra øvre mage-tarmkanal..

Det er også bevis [17] for at langtidsbehandling med ASA er assosiert med en signifikant økning i hyppigheten av gastrointestinal blødning. Det er ingen klare bevis for at dosereduksjon av ASA eller bruk av modifiserte doseringsformer kan redusere forekomsten av gastrointestinal blødning. Det er gjort gjentatte ganger forsøk på å lage NSAID som ikke vil ha en så uttalt skadelig effekt på slimhinnen i mage-tarmkanalen. Dermed var store forhåpninger knyttet til opprettelsen av spesielt enterisk belagt og bufret ASA. Imidlertid viste det seg [12] at inntak av selv små doser av denne formen for ASA øker risikoen for massiv gastrointestinal blødning. Antagelsen om at disse skjemaene er mindre farlige enn konvensjonell ASA, er tilsynelatende feilaktig..

Å ta NSAID og avansert alder, ifølge observasjonene fra andre forskere [18], er risikofaktorer for blødning fra magesår, i motsetning til den "isolerte" infeksjonen med Helicobacter pylori (HP). Ved bruk av NSAIDs i alderdommen er det økt risiko for blødning fra magesår assosiert med HP-infeksjon, noe som indikerer et mulig forhold mellom disse faktorene. Imidlertid øker sannsynligheten for blødning og perforering i alderdommen og alderdommen. Utviklingen av blødning hos slike pasienter kan fremmes av samtidig sykdommer i kardiovaskulærsystemet og leveren, samtidig behandlet med kortikosteroidmedisiner og antikoagulantia.

I følge våre observasjoner er utseendet av blødning hos pasienter i hvis behandling NSAIDs brukes mulig på forskjellige tidspunkter fra begynnelsen av systematisk inntak av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler mot den underliggende sykdommen, ofte til og med med små doser av disse legemidlene, uavhengig av tilstanden til syredannende funksjon i magen og spredning av HP i slimhinnen mage. Den høyeste risikoen for blødning er observert i den første behandlingsmåneden for pasienter med NSAID, noe mindre - senere (i løpet av det første året). Da "tilpasser seg" kroppen på en eller annen måte og sannsynligheten for blødning avtar (hvorfor dette skjer er fremdeles uklart). Tilsynelatende kan slimhinnen i mage og tolvfingertarm hos noen pasienter få en viss motstand mot den skadelige effekten av NSAIDs..

Følgende fakta vitner til en viss grad om større motstand av slimhinnen i mage og tolvfingertarm mot den skadelige effekten av NSAIDs, ettersom varigheten av inntaket av pasienter øker [2].

  • Ofte observeres erosive og ulcerative lesjoner i mage og tolvfingertarm det første året fra begynnelsen av systematisk administrering av NSAIDs av pasienter (73,3%), sjeldnere på et senere tidspunkt (26,7%) - fra ett til 10 år.
  • Fraværet av en tendens til å øke frekvensen av kontaminering av mageslimhinnen med HP når varigheten av NSAID-inntaket øker. Redusere frekvensen og intensiteten av epigastriske smerter og dyspeptiske lidelser.
  • Mindre uttalt forbedring av lipidperoksidforbedringsprosesser sammenlignet med magesårpasienter.
  • Mindre signifikant hemming av prostaglandinsyntese (sammenlignet med pasienter med magesårssykdom), noe som indikerer mindre skade på slimhinnen.

Behandling av magesår og duodenalsår assosiert med NSAIDs

Observasjoner viser at gastroenterologiske sykehus de siste årene, for behandling av pasienter med NSAID gastropati, hovedsakelig er innlagt hos pasienter med magesår og, sjeldnere, med duodenalsår assosiert med NSAIDs..

Før du foreskriver NSAIDs (spesielt primære) for den underliggende sykdommen, er det nødvendig å finne ut om det har vært en historie med magesårssykdom. Denne sykdommen er en relativ kontraindikasjon mot utnevnelsen av NSAIDs. I tvilstilfeller er en endoskopisk undersøkelse av spiserøret, magen og tolvfingertarmen (EGDS) (Pentax, EXERA, Olimpus) indikert. Identifikasjon av sår eller cicatricial-ulcerativ misdannelse i mage og tolvfingertarm (med tanke på sykdomshistorien) i henhold til resultatene av EGDS og / eller røntgenundersøkelse (før behandling av pasienter med NSAIDs) indikerer tilstedeværelsen av magesår hos pasienten.

Det anbefales å foreskrive NSAIDs etter måltider, hvis mulig, unntatt deres felles bruk med andre legemidler som har en patologisk effekt på slimhinnen i fordøyelseskanalen. Indikasjoner for endoskopisk undersøkelse av øvre mage-tarmkanal, inkludert spiserøret:

  • utseendet på magesmerter og dyspeptiske lidelser under behandlingen av pasienter med NSAIDs;
  • fravær av klager hos pasienter, spesielt eldre og senil alder, som systematisk har tatt NSAID i lang tid.

Hvis det oppdages fokale lesjoner i spiserøret, magen og tolvfingertarmen, inkludert refluksøsofagitt, utføres en kontroll-endoskopisk undersøkelse av spiserøret, magen og tolvfingertarmen før behandling (Pentax, EXERA, Olimpus). Endoskopiske kontrollstudier hos pasienter som systematisk begynte å behandle NSAIDs, bør utføres på følgende måte: en måned etter starten av NSAID-inntaket, deretter en gang i året. Deteksjon av erosjoner og sår i mage og tolvfingertarm under endoskopisk undersøkelse under behandling av pasienter med NSAID krever avklaring av taktikken til behandling av pasienter (med tanke på tilstedeværelsen og den underliggende sykdommen).

Erfaring viser at i behandlingen av pasienter med NSAID gastropati, er positive resultater i behandlingen av den underliggende sykdommen, samt forekomsten av mulige bivirkninger og komplikasjoner, i stor grad avhengig av doseringen av disse legemidlene, tidspunktet for deres bruk og individuell pasienttoleranse. Bruk av NSAID ved behandling av pasienter i lavere doser reduserer sannsynligheten for bivirkninger og komplikasjoner.

Vanligvis, når pasienter blir tvunget til å fortsette å ta NSAIDs, når man behandler pasienter med erosive og ulcerøse lesjoner i mage og tolvfingertarm forbundet med NSAIDs, går de ut fra to prinsipper:

  • kansellere det foreskrevne legemidlet eller erstatte det med et annet NSAID, mindre "ulcerogent";
  • utnevnelsen av medisiner, hvis bruk hjelper til med å eliminere smerte og dyspeptiske lidelser, og hvis erosjon og sår er identifisert, så blir deres helbredelse.

Pasienter med magesår eller duodenalsår eller med en historie med peptisk magesår, så vel som eldre og senile pasienter, er kun indikert for NSAIDs i tilfeller der andre behandlingsalternativer er ineffektive. Hvis pasienter som får NSAIDs utvikler erosjoner og magesår og tolvfingertarm, er det mulig å avbryte disse legemidlene og foreskrive behandling mot magesår. I tilfeller der det er umulig å avbryte NSAID, er det tilrådelig, hvis pasientenes tilstand tillater det, å redusere dosen av disse legemidlene eller overføre pasienter til mindre "ulcerogene" medisiner. Nylig, for dette formålet, er det ofte foreslått å bruke paracetamol (daleron, calpol, sanidol, efferalgan).

For å eliminere de kliniske manifestasjonene som anses som karakteristiske for magesår og tolvfingertarm, og for å helbrede erosjoner, samt for å forhindre at de ser ut, tilbys for tiden forskjellige medisiner: oftest - misoprostol (cytotec), antagonister av H2-histaminreseptorer (ranitidin, famotidin) og protonpumpehemmere (omeprazol, rabeprazol, esomeprazol), antacida (almagel neo, fosfalugel, talkum, maalox, rennie, magalfil, etc.).

Om tilrådelighet å bruke misoprostol, antagonister av H2-histaminreseptorer og protonpumpehemmere ved behandling av erosive og ulcerative lesjoner i mage og tolvfingertarm, fremgår av følgende fakta. Misoprostol hemmer magesyre og pepsinsekresjon, øker slim og slimhinnedensitet, øker bikarbonatsekresjon og forbedrer blodsirkulasjonen i mageslimhinnen, fremmer regenerering av mageslimceller og reduserer omvendt diffusjon av hydrogenioner, som er en av de cytosoliske egenskapene til misoprostol. Protonpumpehemmere og H-antagonister2-histaminreseptorer hemmer syreproduksjonen i magen og har en viss cytobeskyttende effekt.

Det anbefales ikke å ta misoprostol, så vel som andre medisiner, samtidig som antacida (sistnevnte reduserer plasmakonsentrasjonen av misoprostol betydelig).

Vanligvis foreskrives disse legemidlene som monoterapi og i vanlige terapeutiske doser: misoprostol 200 mcg 4 ganger daglig, ranitidin (acidex, acilok, histac, zantac, zoran, ranitin) 150 mg 2 ganger daglig eller famotidin (gastrosidin, quamatel, ulfamid, ulceran, famonit, famocid) 20 mg 2 ganger daglig (eller henholdsvis 1 gang daglig, 300 mg eller 40 mg), omeprazol (losek, omizak, etc.), rabeprazol (pariet) eller esomeprazol (nexium) også henholdsvis 20 mg 2 ganger daglig. I løpet av helbredelsesperioden for magesår og tolvfingertarm er effektiviteten av protonpumpehemmere i disse dosene litt høyere.

Fordelen med antagonister H2-histaminreseptorer og protonpumpehemmere før misoprostol (cytotec), ifølge våre observasjoner, består i raskere eliminering av smerter i epigastric og / eller i den pyloroduodenale regionen og halsbrann, samt i bedre toleranse av disse legemidlene av pasienter. Når du tar misoprostol, oppdager noen pasienter en kortvarig brennende følelse bak brystbenet (langs spiserøret) og i epigastriske regionen.

Som observasjonene våre har vist, har også gener av omeprazol (Lossek, Omizak, gastrozole, Omez, Omitox, Ultratop) i behandlingen av pasienter med magesår og tolvfingertarm forbundet med NSAIDs..

Informasjonen gitt i litteraturen om effektiviteten av et bestemt legemiddel ved behandling av pasienter med erosjoner og magesår og tolvfingertarm assosiert med NSAIDs, er vanligvis basert på resultatene av terapi av pasienter med ovennevnte "standard" doser av disse legemidlene. En økning i dosen av famotidin til 40 mg 2 ganger daglig, som vist av våre observasjoner, gjør det mulig å øke effektiviteten av behandlingen hos slike pasienter. Hos de fleste pasienter fremmer denne doseringen av famotidin ikke bare helbredelse, men hjelper også med å forhindre forekomst av sår og erosjoner forbundet med NSAIDs..

Tilstedeværelsen av intens smerte i det epigastriske området, dyspeptiske lidelser og / eller store sår i mage og tolvfingertarm, ifølge våre observasjoner, fungerer som en indikasjon for den komplekse medikamentelle behandlingen av pasienter - kombinert bruk av misoprostol med antagonister av2-histaminreseptorer, antacida eller protonpumpehemmere (i terapeutiske doser). Våre observasjoner [1] gjorde det mulig å fastslå at misoprostol (cytotec) 400 mcg 4 ganger daglig i kombinasjon med ranitidin 300 mg eller famotidin (quamatel) 40 mg 1 gang daglig er mer effektiv i behandlingen av magesår og duodenalsår assosiert med med NSAIDs, sammenlignet med misoprostol i samme dose i kombinasjon med ranitidin, foreskrevet 150 mg en gang daglig. I fravær av alvorlig smerte i den epigastriske regionen (og med små magesår og tolvfingertarm), kan du begrense deg til bruk av antagonister av H2-histaminreseptorer, protonpumpehemmere, terapeutiske doser av misoprostol, antacida.

Antacida (almagel neo, phosphalugel, talkum, maalox, rennie, magalfil, etc.) har blitt brukt i lang tid i behandlingen av pasienter som lider av forskjellige gastroenterologiske sykdommer. Noen av de syrenøytraliserende medisinene (spesielt inneholder aluminiumhydroksid, for eksempel Almagel neo) har også en cytobeskyttende effekt, som består i å forbedre slimutskillelse og prostaglandinsyntese.

Den utvilsomme fordelen med syrenøytraliserende midler er den raske eliminasjonen (reduksjon i intensitet) av halsbrann (svie) bak brystbenet og / eller i den epigastriske regionen og andre gastrointestinale symptomer forårsaket av selve sykdommen, som behandling utføres for, tar medisiner og rus. Oftest foreskrives antacida i følgende tilfeller: med den såkalte "on demand" -terapien for raskt å eliminere (redusere intensiteten) symptomer på dyspepsi, spesielt halsbrann og smerte (når som helst på dagen); i løpet av behandlingen 30-40 minutter før eller 30-60 minutter etter et måltid (om nødvendig og før leggetid) i form av monoterapi eller i kompleks behandling, i kombinasjon primært med prokinetics og / eller med H2-blokkere av histaminreseptorer (hyppigheten og varigheten av inntak av syrenøytraliserende midler bestemmes av pasientens generelle tilstand).

Det er kjent at antacida har en adsorberende kapasitet, på grunn av dette er det mulig å redusere aktiviteten og biotilgjengeligheten til noen medisiner tatt av pasienten (for eksempel H2-blokkere av histaminreseptorer, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, antibiotika, etc.). Derfor anbefales det å anbefale pasienter å overvåke tidsintervallet mellom å ta syrenøytraliserende midler og ta andre legemidler (ca. 2-2,5 timer) når det foreskrives syrenøytraliserende midler (ca. 2-2,5 timer), det vil si angi tidspunktet når pasienter tar spesifikke legemidler i løpet av dagen..

NSAIDs og Helicobacter pylori. Spørsmålet om hensiktsmessighet / upassende HP-utryddingsterapi diskuteres med jevne mellomrom. Det er motstridende meninger om tilrådelighet med anti-Helicobacter pylori-behandling i behandlingen av pasienter med magesår og duodenalsår assosiert med NSAIDs. Det er mulig at tilstedeværelsen av nøytrofiler i mageslimhinnen [19] øker forekomsten av sår hos pasienter som tar langvarige NSAIDs (det er en sammenheng mellom nøytrofiler og HP). Gitt dette faktum, kan det antas at utryddelse av HP hos noen pasienter kan forhindre forekomst av sår forårsaket av å ta NSAID..

Utseendet til dyspepsi-symptomer på bakgrunn av NSAID-behandling, som anses å være karakteristiske for lesjoner i øvre mage-tarmkanal, er noen ganger forbundet med tilstander og livsstil, med tilstedeværelse av HP hos pasienten, og tror at bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler hos slike pasienter er forbundet med en høy risiko for forskjellige komplikasjoner.... I følge annen informasjon gir ikke utryddelse av HP fordeler i behandlingen av pasienter som tar NSAIDs i lang tid, tvert imot forlenger det helbredelsesperioden for sår. Spesielt ifølge noen data [10] kompliserer utryddelsen av HP hos pasienter som har (eller har hatt tidligere) magesår og / eller dyspeptiske lidelser og fortsetter å ta NSAID i lang tid, legingen av magesår og påvirker ikke forekomsten av magesår eller dyspeptisk forstyrrelser som oppstår ved slutten av 6 måneder. Tilsynelatende skyldes dette at HP og NSAIDs er uavhengige risikofaktorer for magesår..

Kanskje denne meningsdivergensen skyldes at forskere ikke skiller mellom pasienter som tar NSAIDs. Etter vår mening kan magesår hos pasienter som tar NSAIDs deles grovt inn i to kategorier:

  • magesår og tolvfingertarm, hvis utseende er direkte relatert til inntak av NSAIDs (hos pasienter som ikke har hatt en magesårssykdom);
  • magesår og sår i tolvfingertarmen som er tilstede hos pasienter med en historie med peptisk magesår (før du tar NSAID) (i slike tilfeller er det uklart om det er en forverring av magesår eller at utseendet til et sår er assosiert med effekten på pasientens kropp av NSAIDs - det siste alternativet forblir gjenstand for diskusjon).

I seg selv er forekomsten av erosjoner og sår bare en stereotyp respons av organismen på forskjellige påvirkninger; faktisk hjalp menneskets kropp i evolusjonsprosessen til å utvikle et minimum av svar på ulike påvirkninger den til å overleve (så vel som hele dyre- og planteverdenen).

Våre observasjoner av pasienter som tar (tar) NSAID som har magesår eller duodenalsår viste følgende. Å utføre 7-10-dagers utryddingsterapi (etterfulgt av behandling med det grunnleggende medikamentet i 2,5-3 uker) i behandlingen av pasienter som har magesår eller duodenalsår er berettiget i tilfeller der pasienter har en historie med magesårssykdom, og den siste undersøkelsen ved bruk av minst 2-3 metoder viste i tillegg spredning av HP i mageslimhinnen.

Foreløpig antas det ofte at utryddelse av HP reduserer forekomsten av mage- og duodenalsår assosiert med NSAIDs, hvis det ble utført før behandling av pasienter med NSAIDs startet..

Forebygging av magesår og tolvfingertarm forbundet med NSAIDs

Spørsmålene om pålitelig forebygging av magesår og tolvfingertarm som oppstår under behandling av pasienter med NSAIDs, er fortsatt gjenstand for diskusjon. Det allment aksepterte synspunktet som legemidler foreskrives samtidig med NSAID (H-antagonister)2-histaminreseptorer, protonpumpehemmere eller misoprostol), med tanke på deres effektivitet og effektivitet, behandlingsvarighetens varighet, doser av NSAIDs, spesifikke sykdommer, anbefales det å bruke pasienter, dessverre, nei. Derfor blir det forsøkt å utvikle de mest optimale alternativene for profylaktisk behandling av pasienter. Det ble fastslått [13] at misoprostol hos de fleste pasienter mer effektivt forhindrer utvikling av magesår forårsaket av å ta NSAIDs; misoprostol og H-antagonister2-histaminreseptorer brukes med suksess for å forhindre forekomst av duodenalsår hos de fleste pasienter.

Protonpumpehemmere, ifølge våre observasjoner, er noe mer effektive for å forhindre forekomst av magesår og duodenalsår assosiert med NSAIDs. En av de betydelige fordelene med histamin H2-reseptorantagonister, ikke bare over misoprostol, men også over protonpumpehemmere, er de lavere kostnadene..

Dessverre, etter 6 måneder [8], oppstår sår i 3,5% av tilfellene. Derfor, etter helbredelse av magesår og tolvfingertarm assosiert med NSAIDs, anbefales det (hvis mulig) å foreskrive mindre "ulcerogene" NSAIDs, hvis det er mulig å ta NSAIDs for den underliggende sykdommen; det bør også anbefales å gjennomføre forebyggende behandlingsforløp med antagonister av H2-histaminreseptorer, misoprostol eller protonpumpehemmere (omeprazol, rabeprazol og esomeprazol) hos pasienter med magesår og duodenalsår, uavhengig av om de har en historie med disse sykdommene eller ikke. Det er upassende å redusere den terapeutiske dosen av disse medisinene. Dermed reduserer en reduksjon i dosen av omeprazol opp til 20 mg / dag (under profylaktisk behandling av pasienter) stoffets effektivitet.

Det er like viktig når du velger ett eller annet behandlingsalternativ for pasienter i polikliniske eller polikliniske omgivelser, samt når du utfører forebyggende tiltak, å ta hensyn til tilgjengeligheten av legemidler som legen har valgt i apoteknettverket, de økonomiske mulighetene til et sykehus eller en spesifikk pasient..

Tidspunktet for gjentatte forebyggende behandlingsforløp for pasienter som tar NSAIDs bestemmes av pasientens generelle tilstand, tilstedeværelse eller fravær av symptomer som anses å være karakteristiske for sykdommer i mage-tarmkanalen, resultatene av dynamiske endoskopiske studier av mage og tolvfingertarm.

For redaksjonsspørsmål, kontakt redaksjonen.

Yu.V. Vasiliev, doktor i medisinske vitenskaper, professor
TsNIIG, Moskva

Lær Mer Om Diagnostisering Av Pankreatitt