Mat

Pankreatoduodenal reseksjon

Pankreatoduodenal reseksjon (Whipple-operasjon) - fjerning av en del av bukspyttkjertelen, tolvfingertarmen, magen, galleblæren.

Indikasjoner for pankreatoduodenal reseksjon: ondartede svulster i hodet på bukspyttkjertelen og større duodenal papilla.

Pancreatoduodenal reseksjonsteknikk

Det er to hovedfaser av operasjonen: 1) reseksjon av den patologisk endrede delen av kjertelen og nærliggende organer; 2) rekonstruksjon av fordøyelseskanalen, vanlig gallegang og bukspyttkjertelkanal.

Trinn 1 pankreatoduodenal reseksjon. For å eksponere den fremre overflaten av bukspyttkjertelen, trekkes magen oppover. Duodenum mobiliseres ifølge Kocher og dissekerer bukhinnen fra siden av den første, andre og tredje delen. Mobilisering og utskillelse fortsetter i medial retning, og dissekerer bukhinnen i den fremre overflaten av det hepato-duodenale leddbåndet slik at den vanlige galleveien og leverarterien er tydelig synlig. Duodenum og svulst mobiliseres fra det retroperitoneale rommet ved stump disseksjon bak bukspyttkjertelen, vanlig gallegang og fremre tykktarm. Den vanlige gallegangen er isolert rett med en tupfer fra den mediale siden til den laterale siden. I dette tilfellet settes en finger inn i pakkboksen bak kanalen for å skape mottrykk, noe som letter frigjøringen.

Den gastro-duodenale arterien blir transkjent mellom de to klemmene og bundet med en silkebånd. Mellom klemmene blir også høyre gastrisk arterie overført og ligert i nærheten av stedet der den etterlater sin egen leverarterie. Den vanlige gallegangen er trukket tilbake til siden og utsetter portalvenen. På dette stadiet bestemmes muligheten for en radikal operasjon..

Galleblæren fjernes med ligering av den cystiske kanalen. Den supraduodenale vanlige galdekanalen overføres mellom den vaskulære tanget ovenfra og den knusende tanget nedenfra. Kanalens distale stubbe er bundet med silketråder. Paira masse påføres på tvers av magen på nivået av hjørnet. Parallelt og litt distalt med den, blir mageveggen sydd ved hjelp av en sying. Mellom Payr-massen og apparatet krysses magen ved hjelp av elektrokauteri. Etter det flyttes den distale magen og tolvfingertarmen til høyre, og utsetter bukspyttkjertelen, på hvilket nivå organet krysses vertikalt..

Tynntarmen i nærheten av suspensjonsbåndet (Treitz) blir overført mellom et lineært suturapparat påført proksimalt og en ikke-knusende tang distalt. Den proksimale stubben er i tillegg bundet med tape. Den tynne tarmens proksimale mesenteri overføres mellom tang og ligeres for å opprettholde tilstrekkelig blodtilførsel til tarmen. De små forbindelsesgrenene til den overlegne mesenteriske arterien og portalvenen krysses til høyre for sistnevnte. Legemidlet fjernes og sendes til histologisk undersøkelse.

Trinn 2 i pankreatoduodenal reseksjon. Den distale stubben i tynntarmen utføres under de overlegne mesenteriske karene i omental bursa ved hjelp av en elastisk klemme. Enden av et 15-20 cm langt plastkateter med sidehull settes inn i bukspyttkjertelen. Denne lengden på kateteret er nødvendig slik at bukspyttkjertelen ikke kommer til stedet for koledokojejunostomi.

Pankreaticojejunostomi er dannet for å dekke enden 2 cm av kjertelen med tarmen. Et kateter fra kjertelkanalen settes inn i tarmlumen, slimhinnen med det submukøse laget av enden 3 cm av tarmen vendes utover. Skjærekanten av bukspyttkjertelen sys til den omvendte tarmslimhinnen med avbrutte polyglykoliske suturer, i hvilke slimhinnen, submukosa og muskellag i tynntarmen fanges opp. Deretter rettes tarmen og dekker bukspyttkjertelen med enden. En andre rad med avbrutte polyglykoliske suturer påføres, i hvilken kapslen til kjertelen og kantene på tarmkuttet fanges, først langs ryggen og deretter langs organets fremre overflate.

Choledochojejunostomy dannes der skjæringen av den vanlige gallegangen er plassert overfor tarmen, vanligvis i en avstand på 7-10 cm fra stedet for pancreaticojejunostomy.

Gastrojejunostomi utføres i en avstand på 45 cm fra koledochojejunostomi. Anastomose dannes over hele bredden av magestubben med dobbel rad suturer. Den bakre raden av serøs-muskulære suturer dannes i form av en kontinuerlig sutur, som påføres etter fjerning av Payr-massen.

Enterotomi utføres motsatt lumen i magestubben. En kontinuerlig vridd sutur påføres, som er den indre suturen til bakre og fremre lepper av anastomosen. Den indre sømraden på fremre leppe fullføres ved å binde trådene på det punktet den ble påført. Tråden, som ble brukt til den bakre serøs-muskulære suturraden, føres ut til den fremre veggen og den fremre serøs-muskulære suturraden utføres, og fullfører dannelsen av gastroenteroanastomose.

På slutten av pankreatoduodenal reseksjon føres et nasogastrisk rør gjennom det anastomotiske lumenet. En sløyfe av tynntarmen er sydd til mesenteryvinduet til tverrgående tykktarm med polyglykoliske suturer, som kan påføres både fra nedre og øvre side av mesenteriet.

P D R pankreatoduodenal reseksjon

Jeg skriver dette for kolleger i ulykke og deres nærmeste, kanskje det blir lettere for noen når han leser dette, kanskje min erfaring vil hjelpe noen.

Før
Det startet for et år siden. Jeg gikk som vanlig til å gjennomgå den årlige legeundersøkelsen. Det starter med testene.. Jeg besto, fikk resultatet, bestemte meg for å gå til gastroenterologen og hørte at "hemoglobinet" er for lite, jeg skulle ha gjort en endoskopi.. Jeg ville selvfølgelig ikke nektet lenge, men overtalte.. Operasjonen er ikke veldig hyggelig selvfølgelig, og nå, hørte jeg.. legens hviskende hvisking: "wow.." det viser seg i tolvfingertarmen en slags svulst av en slags Vaters brystvorte. Jeg hadde ikke følt noen ubehagelige symptomer før og la ikke mye vekt på dette:... du vet aldri.. kunne være, jeg var litt sunn, munter og ikke redd for noe... En uke senere sa de at de skulle komme igjen, gjør en tumorbiopsi av denne veldig store Vatters brystvorte (BDS).. Kom, selvfølgelig, injisert med noe bedøvelsesmiddel, fikk en klype. De ba meg om å komme for resultatet til et slikt og et slikt sykehus, til et laboratorium, ved siden av den tidligere eksekutivkomiteen.. Da ble jeg bekymret, begynte å lese og lete etter informasjon, hva kan det være.. Det viste seg at det kunne være veldig ubehagelig, for å si det mildt, ting, kreft BDS. Det viser seg at i menneskekroppen er dette et viktig element, som få mennesker har hørt om, gjennom denne brystvorten, kommer galle og enzymer produsert av bukspyttkjertelen inn i tolvfingertarmen..
Slike tilfeller er ganske sjeldne, omtrent 0,5% av alle onkologiske sykdommer. Hmm. Vel, jeg tenkte hva jeg skulle gjøre, hvor jeg skulle løpe? Jeg dro til Smolenskoe, til Xenias grav, spurte hvordan jeg kunne hjelpe vår helgen. beskytter og assistent.. Vel, og deretter til laboratoriet, for resultatet. Resultatet var dette: adenocanceroma... Å si at han motet, for å si ingenting, jeg ble bokstavelig talt slått ned, jeg kunne ikke snakke.. Jeg trodde ikke.. Jeg kom hjem, det er enda verre der. Min kone, min eneste og siste kone, barn, snakket med vanskeligheter, det er vanskelig og rett og slett skummelt å se på henne. Jeg, en person generelt, ikke gammel som 50, viste seg å være dømt... over natt og uventet, men ikke noe.
Men.. overlevde.. den kvelden liksom. venner ringte, slektninger støttet. Og nå oppstod spørsmålet om hva jeg skulle gjøre, faktisk er det bare ett alternativ med en slik diagnose, å gjøre PDR - Pancreatoduodenal reseksjon (Whipple-operasjon). Spørsmålet var hvor jeg skulle gjøre det? En gastroenterolog, som oppdaget alt, anbefalte meg, et lite kjent medisinsk senter i store kretser av befolkningen, som har et godt rykte i slike saker, med spesialister..
Og jeg dro dit. Der aksepterte de det normalt uten penger eller bestikkelser. Ble behandlet nøye, fortalt og forklart alt.
Det viser seg at en slik operasjon er en av de høyteknologiske og veldig komplekse, de gir en kvote for den, kvoten må velges, men tilfeller som min er sjeldne. Så jeg gikk der for retten og forresten, så jeg ble inkludert i planen for neste måned. Selve operasjonen består i å fjerne tolvfingertarmen, en del av bukspyttkjertelen, muligens en del av magen, galleblæren og alle kanaler, galle og de som fører fra bukspyttkjertelen. Så fra den delen, pasientens egen tynntarm, rekonstrueres det hele på nytt. Jeg forklarer dette så godt jeg kan, slik at det ville være klart for ikke-spesialister, leger, selvfølgelig, hvis de leser dette, vil det sannsynligvis være noe å fikse. Det er flere alternativer for hvordan du gjør dette, og forskjellige kirurger foretrekker forskjellige, men alt dette betraktes selvfølgelig aerobatics for dem, kirurger.
Selve svulsten var 2,5 cm, computertomografien viste ikke noe mer spesielt... så et fartøy skulle til svulsten. Kirurgene forklarte meg at litt mer og dette adenokarsinom ville ha vokst, ville ha blokkert kanalene, og da ville jeg ha obstruktiv gulsott og pankreatitt samtidig, hvis dette skjedde med meg i sjøen, ville resultatet vært entydig, jeg ville ha spilt i en plastpose og i fiskekammeret til skipets artel ( dette er en matbutikk), for senere å sende kroppen til pårørende på selskapets bekostning.
Selve operasjonen skulle være gjort av avdelingssjefen, en æret kirurg i Russland, en person som er veldig erfaren av slike ting, og har et utmerket rykte. Jeg ble tildelt en dato da jeg skulle ankomme sykehuset, de forklarte hva jeg skulle ta og hvordan hva,... eller før det, det er morsomt å si, jeg lå aldri på sykehuset.. Så, selvfølgelig, fortalte jeg mine slektninger og alle som anså det som nødvendig om min trøbbel. Samtaler startet, sympati, støtte, alt var veldig rørende. Ifølge statistikk ender omtrent 5% av slike operasjoner med et "tragisk" resultat, og alle slags triste postoperative komplikasjoner som fører til det samme er også veldig sannsynlig. Derfor satte jeg orden på ting, skrev konaens instruksjoner om hva og hvordan jeg skulle gjøre hvis noe skulle skje, la det inn han skrev ikke dagboken eller testamentet. Det var ingen mening, og så ville alt gå til den som trenger det. Jeg snakket med den eldste sønnen, forklarte ham hva og hvordan..
Det var også nødvendig å få orden på åndelige og mentale forhold. Takk til min gamle venn Igor, en mann fra Kirken, som hjalp meg med dette. Vi dro til hans bekjenner, far Valery. Han tilsto og fikk nattverd, mottok velsignelse og instruksjon. Veldig sterkt styrket han og oppmuntret meg.. Gud gir helse til denne fantastiske personen. Han, som det viste seg, hadde allerede opplevd noe lignende, og Herren nådde ham..
Så tidlig på morgenen... Oktober 200... år, ankom jeg det medisinske anlegget der jeg måtte tilbringe nesten tre måneder.. Det var et velrenovert og velutstyrt, etter russisk standard, tidligere avdelingssykehus. Det var et stort akvarium i lobbyen, komfortable lenestoler og sofaer, personalet var pent og høflig. Jeg ble plassert i en tre-sengs avdeling med alle fasiliteter og begynte å forberede meg til operasjonen, men hadde advart om at et visst beløp måtte betales for fasilitetene, men ikke veldig stort, sammenlignet med problemene som hadde rammet meg.
Forberedelsen besto i utgangspunktet i å ta alle slags tester og tok tre dager. Kvelden før operasjonen fikk jeg besøk av en anestesilege, en lege med en spesiell og veldig viktig spesialitet, som som regel bruker stor vekt i slike institusjoner. Jeg har hørt at det er anestesilegene som løser glatte materialproblemer med pasienter før operasjonen. og var mentalt forberedt på diskusjonen, men han snakket ikke om noe annet enn prosedyrene foran meg, spurte meg om mine sykdommer, allergier og det er det. Ingen ba om en krone fra meg forbi helseforsikringsfondet, verken før operasjonen eller etter den.. Ikke en eneste søster eller barnepike eller lege tok en krone fra meg under hele oppholdet. Alle betalinger som ble utført bare gjennom kassereren.
Jeg signerte også et spesialpapir - samtykke til operasjonen, som jeg ikke leste spesielt, på en eller annen måte var det ikke opp til det.
Kvelden før operasjonen barberte jeg meg klumpete og smertelig ganske lenge på alle slike steder. så ga de meg en klyster for første gang i mitt liv..
Jeg sovnet rolig. Våknet klokka 6 om morgenen, pakket tingene mine, skrev et notat,
Bundet et brystkors til håndleddet på høyre hånd.. Strippet naken,
Jeg tok på meg rare, tynne engangsklær som undertøys undertøy som de ga meg. så kom det en gurney for meg, og de tok meg med hodet først til operasjonsstuen.. det var ganske kaldt der, de hadde ikke druknet enda. Eller kanskje dette gjøres med vilje, jeg vet ikke.. En anestesilege, en bekjent, kom, fikk meg til å bøye meg og injiserte noe i ryggraden, eller ryggmargen? Operasjonsrommet var for to steder og ved siden av bordet ble lignende manipulasjoner utført med kvinnekroppen. Så ga de meg bedøvelse, og jeg sovnet, stille og uten drømmer, og gjentok som far Valery lærte meg: "Herre Jesus Kristus, Guds sønn, tilgi og nåde meg, en synder.".

Spørsmålet førte meg ut av glemselen: "Kan du høre meg?" Han svarte at ja, jeg kan høre deg godt.. og kastet deg igjen i en døs.
Operasjonen fant sted om morgenen til klokka 16.00, og jeg kom til slutt bare neste morgen, da slo de av kunstig ventilasjon av lungene og trakk ut tykke bølgepaprør fra strupehodet.. Jeg befant meg i følgende tilstand i hvert nesebor gjennom et rør, hvor- deretter inne, fra kausalstedet, et rør og fra underlivet, tre rør fra forskjellige sider som noe konstant oser av og drypper ned i spesielle beholdere.. Jeg kan ikke si hva akkurat. tilsynelatende galle, magesaft. og sånt. I en vene ble det kontinuerlig og kontinuerlig strømmet noe gjennom en dropper. Da opplevde jeg ikke så mye smerte, bare jeg var veldig tørst, men ga ikke den, de ga den også å drikke gjennom en dråpe, og slik var det de to første dagene ca.. Da de endelig ga meg en liten drink fra en spesiell drikkeskål, opplevde jeg virkelig glede.
Jeg ble rammet av holdningen til pasienter på intensivavdelingen. Alle søstre
det var unge vakre jenter, omsorgsfulle, kompetente og nydelige.
Blant dem var en fyr, en ambulansepersonell og også en fin fyr. Åpenbart er arbeid for sykepleiere i intensivpleie ansett som prestisjetunge og godt betalt. Men hvor mye akkurat de kommer dit, kunne jeg ikke finne ut av.
Et eller annet sted den andre dagen dro de rørene ut av nesen min.. Jeg forstod fortsatt ikke hvorfor de var der, kona mi brakte meg en mottaker, det ble morsommere. Men problemer av en annen art begynte, for det første gjorde det vondt å ligge på ryggen, for det andre begynte problemer med blodsukker, i det tredje begynte han å hoste, noe som var veldig smertefullt, siden det var et enormt snitt sydd med tråder over hele magen, og faktisk ble alle innsiden kuttet og sydd om igjen. Det viser seg at sukkeret mitt gikk opp til 17 fordi jeg fikk intravenøs glukose til mat. og bukspyttkjertelen min var delvis otchikov og produserte tilsynelatende ikke insulin i den nødvendige mengden. Hun, bukspyttkjertelen, generelt, den første dagen, laget en salve
hemmeligheten hans, som, som de forklarte meg, begynte å løse opp i tarmene og bukhulen alt som ikke kom inn, noe som forårsaket store problemer, men senere. I mellomtiden tok jeg vare på hosten min.
Så vidt jeg husker var dødelighet fra lungebetennelse blant de viktigste faktorene i dødeligheten etter slike operasjoner. Og selve operasjonen fant sted ved en slik temperatur at det ikke var rart å ikke bli forkjølet. I løpet av morgenrunden, og han regelmessig fant sted klokka 09:00, hvor jeg ble undersøkt av behandlende leger og sykehusmyndigheter, delte jeg min tvil om lungene og lungebetennelsen. Til min overraskelse ble veldig snart en bærbar røntgenmaskin brakt til intensivavdelingen. Jeg så dette for første gang. De gjorde meg til fluorografi og bestemte at sputum akkumulerte i venstre lunge.
Snart kom andre mennesker med et spesielt apparat for suging av sputum fra lungene... anestesilegen dukket umiddelbart opp og sa:
"se nå blir det penere" og injiserte meg en promedol. For ikke å si at jeg opplevde himmelsk lykke, men det ble mye mer behagelig å leve og ikke så vondt. Jeg svelget spesialtarmen uten problemer, og gjennom den ble sputum pumpet ut av lungene. De begynte å injisere meg med insulin, så det ble også lettere med sukker, men ryggen min fortsatte å vondt på grunn av kontinuerlig liggende på den.
Livet på intensivavdelingen begynner veldig tidlig: klokka 6 om morgenen kommer en søster og overleverer termometre til alle.. så begynner utvalget av blodprøver og andre væsker, deretter omgår og foreskriver behandlingen etter at de begynner å ta ut noen, få inn noen nye, noen ganger blandes sammensetningen kvinne-mann, noen stønner, noen hveser, noen fnyser og noen skriker... generelt, etter en ukes tid i intensivbehandling, endres livssynet dramatisk: du begynner å forholde deg til nakne menn og kvinner og deres naturlige forsendelser.
Et eller annet sted på den sjette dagen ble jeg ikke lastet med en vogn og rullet tilbake til avdelingen jeg reiste fra for en uke siden. Jeg var veldig optimistisk og lovet å skrive ut om et par uker.
Jeg befant meg på den brede køya, jeg tok meg til toalettet og nippet til suppe. og begynte generelt å føle seg gjenoppbyggende. Jeg husker at jeg på andre eller tredje dag fikk besøk av indiske studenter fra barnemedisin som jeg hadde en hyggelig samtale med på sin egen måte om sykdommene mine og deres hjemland Bombay, hvor jeg måtte besøke mer enn en gang, og samtidig husket jeg et nytt ord som jeg ikke trengte å bruke tarmene. Og viktigst av alt, jeg ble informert om at jeg hadde den første fasen av kreft, noe som ga meg noen sjanser for et ganske langt liv, vel, for eksempel i omtrent fem år. Alt så ut til å bli bedre. men nei, fra det ene røret som stakk ut fra høyre side av magen min, strømmet noe, slik, vel, ikke det som trengs. På kveldene begynte temperaturen å stige til 38,5, de sa at jeg hadde en abscess på grunn av at bukspyttkjertelens hemmelighet løste opp noe der.
Samme dag ble jeg overført til den purulente avdelingen på legesenteret.,
som var i den andre fløyen av bygningen. Hver dag begynte de å rense såret mitt på høyre side, og de gjorde det uten lokalbedøvelse, noe som var veldig vondt. De renset det slik: la en turunda i såret og tok den ut. Det ekkel ordet turunda betyr et slikt flagellum fra en bandasje.
De helte også strålende grønt eller hydrogenperoksid i såret. da grøntområdet ble hellet for første gang, begynte det bare å dunke i meg, og jeg begynte å riste med en fin risting. Slik er reaksjonen. Det ble snart klart at alt dette ikke hadde noen effekt, og derfor dukket en kjent anestesilege opp på avdelingen min, gjorde meg til en bedøvende ukolchik, og under generell anestesi fliste de meg et nytt snitt i bukhulen over det første hullet, som det viste seg, pus fra. Nå til høyre hadde jeg allerede to hull. På den tiden var hullene til venstre allerede forseglet med plaster, og rørene ble fjernet fra dem. Under den daglige dressingen ble peroksid eller annen desinfiserende væske hellet i øvre høyre, og den helles ut fra den nedre. Turundas ble også dyttet dit for å trekke dem ut av det nedre hullet. Faktisk strømmet det noe fra den nedre hele tiden og spesielt sterkt om natten.. og det ble snart klart at bukhulen min kommuniserte med tarmene gjennom en fistel og halvfordøyd mat faller fra den i såret..
Fortellende tok avdelingslederen alt dette rolig, sa at alt var som det skulle og at fistelen min ville vokse av seg selv. Overraskende nok skjedde det slik. Åpenbart var han virkelig en æret lege og en person med stor erfaring innen purulent kirurgi. men så langt ble alt bare verre, og jeg kunne ikke lenger komme meg ut av sengen. Min kone tok med meg et tau, og jeg bundet det til baksiden, strakte meg etter det og reiste meg, men det var veldig vondt og uutholdelig.
Det var turen til den tredje operasjonen, på rad, under narkose. Igjen, en soporific ukolchik, igjen et snitt i abscessområdet, igjen alvorlig postoperativ smerte. Nå kunne jeg bare stå opp med hjelp av søsteren eller samboeren min. På kveldene var det fremdeles høy temperatur, pus strømmet fra sårene, strømmet over laken og klær. og så daglig. i omtrent tjue dager. De ga meg ingen antibiotika, det var taktikken med behandlingen, de forklarte at dette var siste utvei, og det var bedre å gjøre uten det. Ved slutten av den første måneden av oppholdet mitt i det medisinske anlegget, mistet jeg 25 kg, beveget meg med store vanskeligheter og satt til og med med vanskeligheter, det var ingenting på, musklene på presten forsvant et sted, bare bein var igjen.
I løpet av denne tiden ble jeg allerede mitt eget folk på sykehuset, møtte alle, så alle slags pasienter og hørte mange forskjellige historier fra dem, vanligvis triste. Samboeren min, og hun var en dobbel, en pensjonert militæringeniør og militær-industriell kompleksarbeider i det sivile livet, ble for eksempel et offer for husmedisin. Mens han fisket, hoppet han uten suksess fra båten til kysten og løp inn i poplitealbenet med en tispe. dro til klinikken der han ble behandlet på poliklinisk basis og ble behandlet til det punktet at hematom ble til en enorm abscess som måtte åpnes, så han havnet på avdelingen for purulent kirurgi. Hver dag renset de og bandasjerte det enorme såret hans.
og om kvelden steg temperaturen hans også, og blod og pus strømmet gjennom bandasjene. Han sverte sint på alle og prøvde å klage. Vi så TV sammen med ham 24 timer i døgnet uten forstyrrelser, og for å være ærlig, hatet jeg politiet, Glukharev og karakterene til alle de andre idiotiske TV-programmene. Vi kunne bare se normalt programmer om fiske, fotball, kultur og noen ganger vår femte kanal, resten var bare kvalm. Generelt ble vi matet anstendig, men jeg hadde et veldig kjedelig kosthold N1, ingenting annet enn mosesupper og frokostblandinger.
Omtrent en gang i uken begynte de å snakke med meg om at de definitivt ville slippe meg ut på den neste, men så steg temperaturen igjen og de forlot meg. Hver dag laget de et bandasje og til slutt en dag fortalte de meg at sårene mine i magen så ut
"bedre". Derfor ble utskrivningen planlagt til neste uke. Jeg ble beordret til å møte annenhver dag for å kle meg, det vil si å traske over byen. Og nå, den betydningsfulle dagen med utslipp, kom onkelen min med store vanskeligheter og med hjelp fra kona kom jeg til bilen og vi reiste hjem. Hvert hull og trikkeskinn vondt i kuttet i magen min, det var trafikkork i byen, men omtrent en time senere kom vi hjem. Ærlig talt forventet jeg ikke å komme tilbake til katten min og sofaen.
Så var det smertefulle dressinger igjen i en måned, jeg måtte gå til legesenteret med taxi. Så var det besøk hos den regionale onkologen og folkets "sorgens vale" - byens onkologiske apotek på Berezovaya, hvor de ikke registrerte meg, de bestemte seg for at det ikke var noe behov. Jeg formaliserte ikke funksjonshemmingen min selv, fordi jeg ikke så noen vits i det..
Og nå har det gått et år. I løpet av denne tiden var det alle slags ting. Alle slags komplikasjoner: tromboflebitt, lever, kontinuerlige fordøyelsesproblemer, hemoroider.. Men med hjelp av vennene mine fant jeg en jobb som helt tilfredsstiller meg, og viktigst av alt, skjønte jeg hvor verdifull hver dag i livet ditt er i seg selv. Selvfølgelig forstår jeg at en pasient med en slik diagnose og en slik operasjon av øyelokkene ikke er en plikt. men hvem vet hva som måles?
Nylig dro jeg til et kinesisk tehus og en papegøye trakk et blad for meg fra en spåveske, det viste seg å være Omar Khayyam:
"Også her forsvant dagen som vinden, et lite stønn,
Fra livet vårt, venn, falt han for alltid.
Men så lenge jeg lever, vil jeg ikke bekymre meg,
Om dagen som gikk og dagen som ikke ble født ".

Operasjon ddr trinn

Større omentum skilles fra tykktarmen og løftes sammen med magen. Det skyggelagte området må resekteres. Den høyre gastroepiploiske arterien skal ligeres så nær pyloren som mulig - 1. Ligasjonsstedet til pylorisk arterie skal være så nær den mindre krumningen i magen som mulig - 2. Den gastro-duodenale arterien er ligert ved opprinnelsen fra leverarterien - 3. Denne siste ligaturen er nødvendig påfør veldig forsiktig for å forhindre at det glir.

Figuren viser de bandasjerte høyre gastroepiploiske, høyre gastriske og gastro-duodenale karene, duodenum krysses i en avstand på 2 cm fra pylorus. Det distale segmentet av tolvfingertarmen blir grepet av Duval tang. På slutten av det proksimale duodenalsegmentet er to veiledende suturer nøye plassert for ikke å forstyrre blodtilførselen, som må bevares for ytterligere vellykket fullføring av anastomosen. Blodtilførselen til dette lille segmentet av tolvfingertarmen avhenger nesten utelukkende av intramural sirkulasjon gjennom koronar- eller venstre gastrisk og venstre gastroepiploic arterier. Det må huskes at de første 3 cm av tolvfingertarmen tilhører pæren, som er omgitt av bukhinnen, er fri og mobil, mens det distale eller "postbulbar" segmentet er festet av bukhinnen peritoneum til den bakre veggen av magen.

Ved ligering av blodkar under pankreatoduodenal reseksjon mens pylorus bevares, må kirurgen alltid være klar over de mange alternativene for blodtilførselen til tolvfingertarmen for å opprettholde tilstrekkelig blodtilførsel til stubben og dermed lykkes med å danne en anastomose. Dette og de fire følgende figurene viser forskjellige muligheter for arteriell blodtilførsel til den øvre horisontale delen av tolvfingertarmen. Denne figuren viser blodtilførselen til den øvre horisontale delen av tolvfingertarmen fra pylorisk eller høyre gastrisk, arterie som oppstår fra den felles leverarterien - 1, fra den supraduodenale arterien som forlater den felles leverarterien - 2, og fra den retroduodenale arterien som oppstår fra høyre gastroepiploic arterier - 3.

I dette tilfellet blir blodtilførselen til den øvre horisontale delen av tolvfingertarmen utført fra pylorisk eller høyre gastrisk arterie som oppstår fra leverarterien - 1, fra supraduodenal arterien, med utgangspunkt i gastro-duodenal arterie - 2, og fra flere små grener av høyre gastroepiploic arterie - 3.

Blodtilførsel til den øvre horisontale delen av tolvfingertarmen. Den pyloriske arterien, som det fremgår av figuren, oppstår fra leverarterien - 1, den supraduodenale arterien kommer fra gastro-duodenal arterien - 2, de små retroduodenale arteriene fra gastro-duodenal arterien - 3; gastroepiploic - 4 og øvre bakre pankreas-duodenale arterier - 5.

I dette tilfellet stammer den pyloriske (høyre gastrisk) arterien fra den vanlige leverarterien - 1, den supraduodenale arterien er fraværende, den erstattes av små arterier som oppstår fra den pyloriske arterien - 2; gastro-duodenal - 3 og høyre gastroepiploic - 4 arterier.

Pankreatoduodenal reseksjon er fullført. I dette tilfellet ble utstrømningen av bukspyttkjertelsekresjonen gjenopprettet ved dannelse av en pankreas-jejunal anastomose ved intussusception i henhold til teknikken beskrevet for den klassiske pankreatoduodenale reseksjonen. Bukspyttkjertelsekresjonen dreneres utover ved hjelp av et silastisk rør. 15-20 cm distalt til hepato-jejunal anastomose, er den lille stubben i tolvfingertarmen anastomosert med jejunum med en dobbel rad sutur. For å skape en trygg anastomose er det nødvendig å sikre at det er tilstrekkelig blodtilførsel til veggen på duodenalstubben. Det er også viktig å unngå å komme inn i pylorus-suturen, noe som kan forårsake problemer med gastrisk tømming i den postoperative perioden. Nålen og suturmaterialet skal være tynt for å minimere postoperativt ødem. For å dekomprimere magen, er det praktisk å utføre gastrostomi ved hjelp av et Foley-kateter i stedet for et Levine-rør, ettersom dekompresjon av magen kan ta opptil 2 uker eller mer.

I dette tilfellet ble bukspyttkjertelkanalen anastomosert med slimhinnen i jejunum ("slimhinne til slimhinne"), ved å bruke samme teknikk som i den klassiske operasjonen. Denne anastomosen kan bare utføres med en betydelig forstørret bukspyttkjertelkanal med fortykkede vegger. Andre anastomoser ligner på anastomosen vist i forrige figur..

I dette tilfellet utføres anastomosen i bukspyttkjertelstubben ved å implantere den i den bakre veggen av magen. Som med klassisk kirurgi, kan bukspyttkjertelen anastomoseres i jejunum eller mage ved implantasjon eller ved anastomose mellom slimhinnen i bukspyttkjertelen og den bakre mageslimhinnen. Anastomose av stubben i bukspyttkjertelkanalen og mageveggen kan utføres med en enradssutur utenfor magen eller med en dobbelradssutur, og påfører en rad med suturer utenfor magen og den andre inne. Valget av optimal kirurgisk teknikk avhenger av omstendighetene. Hvis den andre raden med suturer plasseres inne i magen, kan den bare påføres gjennom snittet i den fremre mageveggen, siden gastrisk reseksjon ikke utføres med Traverso-Longmire.

Den transfiserte overflaten av bukspyttkjertelen sys til det serøs-muskulære laget i magen med ikke-absorberbare suturer. Deretter lages et lite snitt i mageveggen, tilsvarende diameteren på bukspyttkjertelkanalen, som må utvides betydelig for at en anastomose skal kunne dannes. Når bukspyttkjertelen er sydd i magen, blir bukspyttkjertelkanalen anastomosert med mageveggen med avbrutte ikke-absorberbare suturer - 1, hvoretter et silastisk kateter settes inn i kjertelkanalen, som er festet med to ikke-absorberbare suturer. Da er anastomosen i kanalen fullført - 2. Når du danner denne anastomosen, er det nødvendig å bruke et forstørrelsesglass. Anastomose fullføres ved å sy overflaten av bukspyttkjertelstubben til det serøs-muskulære laget av magen fra motsatt side - 3.

Denne teknikken er veldig lik den som er beskrevet for den klassiske operasjonen. Siden Traverso-Longmire-operasjonen ikke involverer gastrisk reseksjon, ble det laget et 8-10 cm langt snitt på innsiden av anastomosen i den fremre mageveggen.1 - Anastomose i bukspyttkjertelstubben med den bakre mageveggen, dannet ved implantasjon. 2 - Anastomose i bukspyttkjertelkanalen med mageveggen ("slimhinne til slimhinne"), 3 - Fullført anastomose med et silastisk rør ført ut gjennom mageens fremre vegg.

- Gå tilbake til innholdsfortegnelsen i avsnittet "Nødkirurgi."

Pankreatoduodenal reseksjon

Pankreatoduodenal reseksjon er en radikal behandlingsmetode som involverer kirurgisk inngrep, oftere med en ondartet svulst i bukspyttkjertelen. Under operasjonen fjernes organets hode, en del av den hule utvidede delen av fordøyelseskanalen, galleblæren og den første delen av tynntarmen. Whipples operasjon er en kompleks prosedyre, resultatet avhenger ofte direkte av kirurgens profesjonalitet og klinikkens utstyr. Noen ganger er kirurgi den eneste måten, for ikke å redde, for å forlenge pasientens liv.

Indikasjoner

Den utvilsomme indikasjonen for reseksjon er kreft i hodet på fordøyelses- og endokrine kjertler. Onkologi i tolvfingertarmen, svulst i gallegangene, adenokarsinom, pseudotumor pankreatitt, kompliserte dannelser i bukspyttkjertelen - patologier der kirurgi i henhold til Whipple-metoden vil være effektiv.

Behandlingen er indisert for pasienter som har kreft i bukspyttkjertelen og ikke har spredt seg til organer i nærheten: lever eller lunger. Før en radikal behandlingsmetode, må legen utføre de nødvendige prosedyrene for å oppdage en svulst.

Diagnostikk før operasjon

Tillatelse til operasjonen gis etter en grundig diagnose. Typer forskning vil være påkrevd:

  • Blodprøve for svulstmarkører;
  • Radiografi for å utelukke lungemetastaser;
  • CT-skanning av bukhulen og retroperitoneal plass;
  • Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi;
  • Endosonografi;
  • Kontrast røntgenundersøkelse av blodkar.

Driftsteknikk

Mekanismen for fragmentert fjerning av selve kjertelen ble anbefalt av innovatøren innen kirurgi fra det 20. århundre, Allen Oldfizer Whipple. Mottakelsen til den berømte forskeren bidro til å kvitte seg med områdene smittet med metastaser, forlate organet, men galleblæren, den første delen av tynntarmen og en del av magen ble fjernet. I dag er det metoder som, hvis mulig, innebærer bevaring av organer eller fragmenter. Pilory-bevarende reseksjon er en operasjon med bevaring av pyloric magen. Metodene for pankreatoduodenal reseksjon presenteres mye i dag, det er mer enn 100 modifikasjoner. Under alle omstendigheter blir de obligatoriske stadiene av operasjonen notert:

  • Fjerning av den usunne lappen i kjertelen og tilstøtende organer.
  • Restaurering av fordøyelseskanalen, kanalene i fordøyelseskjertlene.

Første etappe

Etter åpning med et tverrgående snitt på første trinn, er det nødvendig å gi tilgang til bukspyttkjertelen ved å føre magen oppover. Da blir mobilisering av tolvfingertarmen utført ifølge Kocher. Det er en disseksjon av parietal peritoneum langs den høyre laterale kanten av tarmen og frigjøring av tolvfingertarmen fra det bakre bukhulen ved å løsne mykt vev uten bruk av skarpe instrumenter (stump disseksjonsmetode).

Choledoch er isolert med en vattpinne fra midten til den bokstavelige siden, en finger settes inn i åpningen som forbinder omental bursa med bukhulen bak kanalen, og skaper mottrykk. Gastro-duodenal fartøy krysses mellom kirurgiske klemmer og bundet med en spesiell tråd. På samme måte blir høyre gastrisk arterie transeksjonert og bundet opp nær opprinnelsesstedet..

Deretter utsettes venestammen for å samle blod fra uparrede organer ved å avlede den vanlige gallegangen til siden, og muligheten for å utføre et kirurgisk inngrep i sin helhet er etablert.

Senere blir galleblæren fjernet, og kanalen som forbinder galleblæren med leverkanalen blir ligert. Seksjonen av kanalen, som ligger over tolvfingertarmen, kalles supraduodenal, krysset ovenfra med en vaskulær klemme og nedenfra med en klemme.

Kanalens fjerne stubbe er bundet med en ikke-absorberbar naturlig tråd. En masse påføres vinkelrett og på nivået med vinkelhakk på den forstørrede delen av fordøyelseskanalen. Ved å bruke et kirurgisk apparat for å sy parallelt og fjernt til massen, blir mageveggen sydd. I rommet mellom stifteinnretningen og massen krysses orgelet med elektrokauteri. Den fjerne delen av magen og den første delen av tynntarmen flyttes til høyre, delen mellom hodet og kroppen i bukspyttkjertelen blir utsatt, og på dette tidspunktet krysses organet.

Tynntarmen ved siden av duodenalsuspensjonsmuskelen blir overført mellom den lineære mekaniske vevforbindelsesenheten og klemmen. Den midterste stubben er bandasjert. Den nærmeste delen av tverrgående tykktarm kuttes mellom tang og bindes slik at blodtilførselen til organet bevares. De små forbindelsesgrenene til mesenterisk arterie og portalvenen blir sammen og krysser hverandre. Enheten sendes for morfologisk undersøkelse av kirurgisk materiale.

Andre fase

Ved hjelp av en elastisk klemme blir tynntarmens distale stubbe ført inn i det slisslignende rommet i bukhulen, plassert bak magen og mindre omentum under karene. Et 20 cm langt medisinsk rør er satt inn i Wirsung-kanalen. Deretter føres den inn i tarmlumen. Tarmen blir vist med et slimete lag utover med 3 cm, sydd til kanten av kjertelen kuttet med en avbrutt polyglecolic sutur. Deretter rettes tarmen, bukspyttkjertelen er dekket med enden, neste rad suturer påføres, fanger kapselen til kjertelen og tarmkantene.

Choledochojejunostomy dannes på stedet for skjæringen av den vanlige gallegangen. Jejunum er koblet til åpningen i magen i en avstand på 45 cm fra kuttet. Forbindelsen foregår over hele magesekken med en to-rads sutur.

Enterotomi utføres overfor gastrisk stubbe. Mikulich-suturen påføres, som er den indre sømmen til leddene til de hule organene. Tråden som deltar i dannelsen av den motsatte raden av suturer overføres til frontveggen og suturene lages foran, og fullfører dermed gjenopprettingen av kommunikasjonen mellom den forstørrede delen av fordøyelseskanalen og tarmen.

Reseksjonen avsluttes med innføring av et nasogastrisk rør. En sløyfe av tynntarmen er sydd til mesenteryvinduet i tverrgående tykktarm ved bruk av absorberbare polyglykolsyre suturer.

Rehabilitering

Den postoperative perioden er preget av vanskelig rehabilitering. Etter operasjonen overføres pasienten til intensivbehandling, der personen må bruke minst en uke. I løpet av de første dagene opprettholder droppere pasientens normale blodsukkernivå. Systemet vil gi kroppen medisiner og vitaminer den trenger for å komme seg. Senere blir pasienten overført til avdelingen, hvor det er mulig å reise seg gradvis. Og avhengig av tilstanden, tenk på den kommende utslipp, hvis det ikke er noen komplikasjoner i form av en abscess eller infeksjoner.

Pasientens liv vil aldri bli det samme. Legen vil fortelle deg i detalj om dietten og akseptabel livsstil. Komplikasjoner etter operasjonen er garantert. Pasienten vil bli hjemsøkt av kvalme, oppkast, diabetes og hemoroider er mulig.

Ofte er rehabilitering etter pankreatoduodenal reseksjon smertefull. Ofte er smertesyndromet etter intervensjonen så sterk at smertestillende medisiner er foreskrevet.

Pasienten bør undersøkes av en onkolog det første året hver tredje måned. Deretter gjennomføres en planlagt inspeksjon hvert sjette år. Planen for påfølgende behandling er utarbeidet basert på indikasjoner på onkologiske undersøkelser.

Kosthold

Ernæring etter en så kompleks operasjon bør være riktig. De første par ukene er dietten tøff, med konstant kontroll over kaloriinnholdet i maten. Først tilberedes maten eksklusivt for damp, deretter utføres en jevn overgang til kokte produkter.

Deretter anbefales det å utelukke helt fet mat, krydret og sur, stekt mat. Salt bør begrenses - ikke mer enn 10 gram per dag, gitt innholdet i halvfabrikata. Kaffe, kullsyreholdige drikker er forbudt.

Du bør spise brøk og ofte. For tidlig matinntak provoserer produksjonen av juice i magen, noe som kan føre til selvfordøyelse og betennelse. Maten du spiser skal være varm.

En forutsetning er inntak av flere enzymer, som erstatter mangelen.

Konsekvensene av manglende overholdelse av dietten kan alvorlig påvirke menneskers helse, det er nødvendig å ta hensyn til anbefalingene fra den behandlende legen.

Komplikasjoner

Metoden har eksistert i 80 år og har blitt forbedret av kirurger, Whipples operasjon er en ekstremt alvorlig intervensjon, risikoen for komplikasjoner etter prosedyren er stor.

En vanlig manifestasjon etter reseksjon er akutt pankreatisk pankreatitt i resten av organet. Et ubehagelig resultat kan være et brudd på absorpsjon og fordøyelse av mat. Gastric acid reflux, magesår - sykdommer som utvikler seg på bakgrunn av forrige operasjon.

En feilhelende kjertel kan føre til at bukspyttkjerteljuice lekker og forårsake tap av matlyst og gastrointestinale problemer..

For noen pasienter er pankreatoduodenal reseksjon den eneste sjansen til å overleve og leve et nesten fullt liv. En moderne og viktigst, rettidig tilnærming tillater utvalgte pasienter å leve til moden alderdom.

Pankreatoduodenal reseksjon - PDR

Pancreatoduodenal reseksjon (eller Kausch / Whipple-operasjon) ble først utført i begynnelsen av forrige århundre. Siden 1950, på grunn av fremskritt innen anestesiologi, har kirurgi blitt det mest brukte for kreft i bukspyttkjertelen. Denne operasjonen brukes fortsatt i dag, selv om flere modifikasjoner har dukket opp..

Indikasjoner for PDR (pankreatoduodenal reseksjon).

Pankreatoduodenal reseksjon er indisert for kreft i bukspyttkjertelen, periampullar kreft og i noen tilfeller kronisk (alkohol) pankreatitt, med en dominerende lokalisering av prosessen i hodet. Mindre vanlig er det indisert for lesjoner i bukspyttkjertelen, slik som cystadenokarsinom, endokrin kreft, slimete cystadenom, serøs cystadenom, etc..

Bare 20% av pasientene har muligheten til å utføre denne kirurgiske inngrepet. Dette er hovedsakelig pasienter der tumorprosessen ligger i bukspyttkjertelen og ikke har spredt seg til noen nærliggende store blodkar, lever, lunger, etc. En grundig diagnose blir utført før potensielle kandidater blir identifisert.

Noen pasienter har en sjanse til å gjennomgå laparoskopisk kirurgi, noe som resulterer i redusert blodtap, kortere sykehusopphold, raskere restitusjonstid og færre komplikasjoner.

Absolutte målinger:

  • Kreft i bukspyttkjertelen.
  • Duodenal kreft.
  • Cholangiocarcinoma (svulst fra celler i gallegangene eller galleveiene i leveren).
  • Kreft i ampullen (områder der galle og bukspyttkjertelkanalen kommer inn i tolvfingertarmen).

Relative indikasjoner:

  • Pseudotumarøs pankreatitt.
  • Bukspyttkjertelhode abscess.
  • Penetrasjon av magesvulst i hodet på bukspyttkjertelen.
  • Cyster i hodet på bukspyttkjertelen, komplisert av blødning i mage-tarmkanalen.

Kontraindikasjoner

For omtrent 40% av pasientene er kirurgi ikke et alternativ fordi det er metastaser. I sjeldne tilfeller brukes det til en lokalt avansert svulst som har invadert de tilstøtende områdene - mesenterisk vene eller arterier, eller når svulsten har spredd seg langs kroppen eller halen av bukspyttkjertelen.

Betjeningsforhold.

Radikal akutt eller valgfri kirurgi av klassisk Whipple-teknikk med fjerning av 2/3 av magen, galleblæren, hodet på bukspyttkjertelen og tolvfingertarmen, etterfulgt av gjenoppretting av tarmkanalen og galdeveiene.

Formålet med operasjonen.

Målet med operasjonen er å fjerne svulsten fullstendig (R0 reseksjon - negativ reseksjonsmargin). Det er ingen data som antyder tilrådelighet av palliativ reseksjon (R2 reseksjon) i kreft i bukspyttkjertelen. Derfor er preoperativ vurdering av tumorreseksjonsevne av største betydning..

For å bestemme reseksjonsevnen brukes objektive anatomiske kriterier basert på analysen av høykvalitets computertomogrammer.

Lokal reseksjonsevne av svulsten (forholdet mellom svulsten og cøliaki-kofferten, overlegen mesenterisk arterie (SMA) og stedet for sammenløp av overlegen mesenterisk og portalvene (SMVV)) kan ikke fastslås nøyaktig under laparotomi før skjæringspunktet mellom mage og bukspyttkjertel; Derfor er en preoperativ vurdering av forholdet mellom svulsten og de store karene obligatorisk.

Resekterbare svulster (CT-egenskaper).

  • Intakt fettlag mellom svulst med lav tetthet, SMA og overlegen mesenterisk vene (SMV).
  • Ingen ekstrapankreas spredning av sykdommen.
  • Brukbar SMVV-sammenløp (antyder muligheten til å resektere og rekonstruere isolerte deler av SMV eller SMVV).
  • Fravær av sann tumorinnvekst i cøliaki stammen eller SMA.

"Borderline" tumorreseksjonsevne.

  • Kort okklusjon av SMVC-sammenløpet med en kombinasjon med en tilstand av karveggene som er egnet for proteser over og under okklusjonsstedet (antar den tekniske muligheten for reseksjon og rekonstruksjon av SMV eller SMV).
  • Svulster, i et lite område (vanligvis preoperative undersøkelser og forberedelse til kirurgi
  • Faktorer: røyking, fedme, nedsatt toleranse for predisponerende glukose, familiehistorie (10%), kombinasjon med sykdomsfaktorer og syndromer (familiær pankreatitt, Peitz-Jegers syndrom, familiær atypisk nevis syndrom assosiert med melanom (FAMMM), arvelig ikke-polypose kolorektal kreft tarmene).
  • Klinisk undersøkelse: gulsott, venstre supraklavikulær lymfadenopati, ascites, ernæringsstatus (vekttap), kardiovaskulær helse, ytelse (viktigst for å vurdere operasjonell risiko).
  • Laboratorietester: tumormarkører CA 19 9 og CEA, indikatorer for leverfunksjon og hemostase, klinisk blodprøve.
  • Røntgen: for å utelukke brystmetastaser.
  • CT i magen: vurdering av reseksjonsevne og forhold mellom svulsten og den høyre sideveggen til SMA (er det mest kritiske tidspunktet for iscenesettelse).
  • Endoskopisk ultralyd (EUS): indikert hvis en svulst i svulst i hodet på bukspyttkjertelen ikke blir oppdaget på CT.
  • Fin-nål aspirasjonsbiopsi under EHR-kontroll: utført for morfologisk verifisering som er nødvendig for å løse problemet med preoperativ systemisk terapi og / eller cellegiftbehandling; hvis neoadjuvant behandling ikke er indisert, vil preoperativ biopsi bare forsinke operasjonen.
  • ERCP: for endobiliær dekompresjon hvis kirurgi er forsinket (dårlig fysisk tilstand, behovet for ytterligere undersøkelse i tilfelle sykdommer eller før neoadjuvant behandling).
  • Mekanisk forberedelse av tarmen.
  • Forebyggende intravenøs antibiotikabehandling før operasjonen.

Kirurgisk tilgang.

Konvensjonelle kirurgiske prosedyrer for laparotomi krever et langt snitt i magen, som åpner bukhulen. Snittet skal være i samsvar med pasientens generelle tilstand. Vanligvis brukes et supraumbilisk midtlinjesnitt, utvidet 8 cm under navlen. Snittet kan utvides ved å fjerne xiphoid-prosessen.

Kirurgisk tilgang for pankreatoduodenal reseksjon

En minimalt invasiv eller laparoskopisk tilnærming kan brukes, hvis valg er påvirket av tumorens plassering. Denne typen operasjoner anbefales for ampullar kreft. Den laparoskopiske prosedyren utføres gjennom små snitt i magen. Operasjonen utføres ved hjelp av spesialmedisinsk utstyr. Minimalt invasiv tilnærming reduserer blodtap og infeksjonsrisiko.

Pancreatoduodenal reseksjonsteknikk.

Lysbildet viser skjemaet før / etter PDR-operasjon (modifikasjon uten reseksjon av den distale 2/3 av magen)

Trinn 1. Mobilisering ifølge Kocher (utvidet Kocher-manøver).

Etter at bukhulen er åpnet, blir duodenum og hodet på bukspyttkjertelen mobilisert. For å gjøre dette blir parietal peritoneum dissekert utenfor tolvfingertarmen, og tarmen eksfolieres dumt sammen med hodet på bukspyttkjertelen fra retroperitoneal vev og den nedre vena cava.

Pankreatoduodenal reseksjon. Mobilisering av høyre bøyning av tykktarmen.

Pankreatoduodenal reseksjon. Mobilisering av tolvfingertarmen ifølge Kocher. Stum separasjon av tarmens bakvegg og hodet på bukspyttkjertelen fra det underliggende vevet.

Trinn 2. Revisjon av bukspyttkjertelen.

Eksponering av den fremre overflaten av bukspyttkjertelen begynner med delvis skjæringspunkt mellom omentum og gastro-colonic ligament, mens ligering av høyre gastroepiploic arterie. Mesenteriet i tverrgående tykktarm trekkes nedover, og magen oppover, parietal peritoneum dissekeres og mesenteriske kar skilles fra hodet og ubesatt prosess i bukspyttkjertelen.

Pankreatoduodenal reseksjon. Løsning av mesenteriroten til tverrgående tykktarm og parietal peritoneum fra hodet på bukspyttkjertelen og den nedre horisontale delen av tolvfingertarmen.

Trinn 3. Skjæringspunkt i magesekken.

Mobiliser deretter den pyloriske delen av magen langs den mindre krumningen, ligere og krysse høyre gastrisk og gastro-duodenal arterier, fortrenger duodenum og hodet i bukspyttkjertelen noe nedover: den vanlige gallegangen og portvenen er isolert.

Pankreatoduodenal reseksjon. Den lille pakkboksen er kuttet. Bandasje og kryssing a. gastroduodenalis.
1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. gastroduodenalis; 3 - v. porta; 4 - ventrikkel; 5 - lig. gastrocolicum; 6 - caput pancreatis; 7 - tolvfingertarm; 8 - duct us choledochus.

På nivået av pylorus krysses magen mellom den pålagte massen, og spredning av bukspyttkjertelen blir spredt fra hverandre. I fremtiden skiller en finger som er satt inn langs den øvre kanten av bukspyttkjertelen, den bakre overflaten av halsen på kjertelen fra portvenen..

Pankreatoduodenal reseksjon. Magen blir kuttet av og trukket til venstre, duodenal stubben - til høyre. Separasjon av kjertelhalsen fra den underliggende portalen og overlegne mesenteriske vener.

Trinn 4. Transeksjon av bukspyttkjertelen, disseksjon av leverhilum og fjerning av den ubesatte prosessen.

Pankreatoduodenal reseksjon. Krysser kjertelen langs en rillet sonde.
1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portrett; 3 - a. hepatica communis; 4 - ventrikkel; 5 - corpus pancreatis; 6 - mesocolon transversum; 7 - kolon transversum; 8 - caput pancreatis; 9 - tolvfingertarm.

For å unngå skade på portvenen, bør en rillet sonde eller finger plasseres under kjertelen. Hodet på kjertelen trekkes forsiktig mot høyre, vedheftene dissekeres, ligerer og krysser de venøse karene som går fra kjertelen til portalvenen, så vel som de nedre bukspyttkjertelen-duodenale karene.

Pankreatoduodenal reseksjon. Mobilisering av den bakre overflaten av bukspyttkjertelen. Ligering og transeksjon av venøse kar som fører til portalen og overlegne mesenteriske vener.
1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. porta; 3 - a. hepatica communis; 4 - ventrikkel; 5 - v. lienalis; 6 - corpus pancreatis; 7 - v. mesenterica superior; 8 - mesocolon transversum; 9 - a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 10 - kolon transversum; 11 - caput pancreatis; 12 - tolvfingertarm.

Den krokformede prosessen fjernes fra under de overlegne mesenteriske karene og krysser ligamentet.

Pankreatoduodenal reseksjon. Disseksjon av det hektede leddbåndet.
1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. hepatica communis; 3 - ventrikkel; 4 - v. lienalis; 5 - corpus pancreatis; 6 - v. mesenterica superior; 7 - ligament av den krokformede prosessen; 8 - mesocolon transversum; 9 - kolon transversum; 10 - a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 11 - caput pancreatis; 12 - tolvfingertarm.

Etter det krysses den vanlige gallegangen. Hvis det er nødvendig å pålegge en anastomose mellom galleblæren og tynntarmen for fjerning av galle, er den proksimale enden av den vanlige gallegangen bundet med to silkebånd og stubben peritoniseres grundig.

Pankreatoduodenal reseksjon. Krysser den vanlige gallegangen.
1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. hepatica propria; 3 - v. portrett; 4 - a. hepatica communis; 5 - v. lienalis; 6 - v. mesenterica superior; 7 - caput pancreatis; 8 - tolvfingertarm; 9 - ductus choledochus.

Trinn 5. Krysset mellom tolvfingertarmen og jejunum.

For den endelige mobilisering av bukspyttkjertelen, krysses den stigende delen av tolvfingertarmen, og har tidligere bandasjert karene som går til den. Stubben i den transekterte tarmen sys og peritoniseres.

Pankreatoduodenal reseksjon. Krysser nedre del av tolvfingertarmen.
1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. porta; 3 - a. hepatica communis; 4 - ventrikkel; 5 - v. lienalis; 6 - corpus pancreatis; 7 - v. mesenterica superior; 8 - mesocolon transversum; 9 - kolon transversum; 10 - caput pancreatis; 11 - tolvfingertarmen.

Hvis det er nødvendig å fjerne tolvfingertarmen, krysses den første delen av jejunum. Etter det blir den nedre delen av tolvfingertarmen fjernet under de overlegne mesenteriske karene, og jejunalstubben blir deretter brukt til å lage anastomoser.

Det mobiliserte hodet på bukspyttkjertelen sammen med tolvfingertarmen fjernes og en grundig hemostase og peritonisering av sengen utføres.

Trinn 6. Gjenopprette spenningen i mage-tarmkanalen.

For å forhindre at matmasser kastes i galle- og bukspyttkjertelkanalene, bør gastrointestinal anastomose være plassert under pålagte anastomoser med gallegang og stubben i bukspyttkjertelen..

Det gastrointestinale krysset kan påføres fra ende til side eller fra ende til side. I det første tilfellet påføres en ekstra interintestinal anastomose, i det andre blir den proksimale enden av tarmen sydd tett eller sydd i siden av tarmutslippssløyfen.

Komplett pankreatoduodenal reseksjon.

I noen tilfeller, når ondartede svulster sprer seg til hodet, kroppen og halen i bukspyttkjertelen, blir den utryddet. Denne operasjonen er egentlig en kombinasjon av to operasjoner: pankreatodododenal reseksjon og reseksjon av kroppen og halen av bukspyttkjertelen.

Det rekonstruktive stadiet av operasjonen under ekstirpasjon av kjertelen blir lettere av det faktum at det ikke er behov for å påføre en anastomose mellom kjertelstubben og tynntarmen.

Behandling av bukspyttkjertelen.

Oftest påføres en anastomose mellom stubben i bukspyttkjertelen og jejunum. Slik anastomose kan lages fra ende til annen eller fra ende til side. Det første alternativet brukes sjeldnere, siden stubbenes diameter ikke alltid tilsvarer tarmlumen.

End-to-side anastomose teknikk

En sløyfe av jejunum føres gjennom hullet dannet i mesenteriet i tverrgående tykktarm. Kjertelstubben mobiliseres i 2 cm, og en tarmsløyfe føres til den. Deretter dissekeres tarmveggen i henhold til kjertelens tverrgående størrelse, og den første raden med silkeavbrutte suturer påføres stumpens bakre vegg og tarmens serøse membran..

Pankreatoduodenal reseksjon. End-to-side anastomose mellom kjertelstubben og tynntarmen. Sømmer tarmen til bakveggen til kjertelstubben.

Med den andre raden med avbrutte suturer, blir den bakre kanten av kjertelstubben sydd med den bakre leppen av tarmens laterale åpning.

Pankreatoduodenal reseksjon. End-to-side anastomose mellom kjertelstubben og tynntarmen. Suturering av den bakre leppen av tarmsnittet til den indre kanten av kjertelstubben.

Etter det, på samme måte, men i motsatt rekkefølge, påføres to rader med avbrutte suturer på den fremre veggen av anastomosen.

Pankreatoduodenal reseksjon. End-to-side anastomose mellom kjertelstubben og tynntarmen. Suturering av fremre leppe av tarmsnittet til ytre kant av kjertelstubben.

Pankreatoduodenal reseksjon. End-to-side anastomose mellom kjertelstubben og tynntarmen. Suturering av anastomosens fremre vegg med et antall avbrutte seroserøse suturer.

Teknikk for end-to-end anastomose mellom stubben i bukspyttkjertelen og tynntarmen, samt teknikken for suturering av bukspyttkjertelkanalen i tynntarmen ved hjelp av Whipple-metoden

Pankreatoduodenal reseksjon. End-to-end metode for anastomose mellom kjertelstubben og tynntarmen.

Pankreatoduodenal reseksjon. Metoden for suturering av bukspyttkjertelkanalen i tynntarmens vegg ifølge Whipple.

Etter å ha behandlet stubben i bukspyttkjertelen begynner de å pålegge en anastomose mellom den vanlige gallegangen eller galleblæren og jejunum. Anastomose brukes noe distalt på anastomosen i bukspyttkjertelen.

For fjerning av galle er det mer tilrådelig å produsere koledochojejunostomi. Denne operasjonen har en rekke fordeler i forhold til kolecystojejunostomi, siden kolangitt og innsnevring av anastomosen er mindre vanlig i den postoperative perioden. I tillegg er risikoen for gjennombrudd av stubben i den vanlige gallegangen ekskludert, noe som oppstår ved kolecystojejunostomi.

Pålegg av en slik anastomose er ikke vanskelig med en forstørret felles gallegang. Men hvis gallegangen er smalere, oppstår det betydelige tekniske problemer, i slike tilfeller er det lettere å utføre kolecystojejunostomi.

Avslutter operasjonen.

Siden teknikken med pankreatoduodenal reseksjon er veldig kompleks, har mange forskjellige varianter av denne operasjonen blitt foreslått, forskjellige i metodene for anastomose mellom gallegangene og mage-tarmkanalen, samt teknikken for behandling av bukspyttkjertelstubben.

Metoder for pankreatoduodenal reseksjon (V.N.Shamov):

Den første gruppen inkluderer metoder kjennetegnet ved påføring av en anastomose mellom galleblæren og magen og suturering av bukspyttkjertelen i tynntarmen.

Den andre gruppen kombinerer metoder der det lages en anastomose mellom den vanlige gallegangen og tynntarmen; kjertelstubben er sydd i tynntarmen.

Den tredje gruppen er preget av påleggelse av en kolecystojejunostomi med suturering av stubben i bukspyttkjertelen tett eller utrydding.

Den fjerde gruppen er preget av pålegg av en anastomose mellom den vanlige gallegangen og tynntarmen med lukking av stubben i bukspyttkjertelen tett eller fjerning.

Det rasjonelle arrangementet av anastomoser mellom galleveiene, bukspyttkjertelstubben, mage og tarm er viktig for resultatet av operasjonen. Ofte er anastomosen høyest mellom galleveiene og tarmen, noe lavere - anastomosen i bukspyttkjertelstubben med tarmen, og enda lavere - gastroenteroanastomose.

Farer og komplikasjoner.

Studier av amerikanske forskere viser at utfallet av operasjonen direkte avhenger av opplevelsen til sykehuset og kirurgen som utfører operasjonen. På klinikker som utfører en stor mengde av disse prosedyrene, er dødeligheten mindre enn fem prosent. Kirurgisk litteratur nevner følgende tall: på sykehus som sjelden utfører denne typen operasjoner, er det en mye høyere grad av komplikasjoner, dødeligheten når 15-20%.

Den totale overlevelsesraten for adenokarsinom i bukspyttkjertelen etter denne operasjonen er omtrent 20% innen fem år. Hvis det ikke er metastaser i lymfeknuter, når overlevelsesgraden 40%. Pasienter med denne diagnosen som behandles med cellegift har en overlevelsesrate på mindre enn 5%.

Etter denne operasjonen anbefales cellegift og strålebehandling. Forskning fra forskere fra Johns Hopkins University viser at terapi med cytostatika og stråling etter kirurgi for bukspyttkjertelen adenokarsinom øker overlevelsen med 10%.

I løpet av denne kirurgiske inngrepet fjernes bukspyttkjertelens hode - en del av organet. Kjertelvevet produserer insulinet som trengs for å kontrollere blodsukkernivået. Kjertelreseksjon fører til en reduksjon i insulinsyntese, det er en risiko for å utvikle diabetes.

Erfaring har vist at pasienter med unormale glukosenivåer før operasjon er mer sannsynlig å utvikle denne sykdommen. Pasienter med normalt sukker og ingen kronisk pankreatitt har lav risiko for diabetes.

Denne typen operasjoner er en kompleks operasjon med høy risiko for komplikasjoner hvis kirurgen som utfører den har begrenset erfaring. Hvis legen har lang erfaring med å utføre denne operasjonen, er komplikasjonsgraden veldig lav..

Potensielle problemer.

  • Intra-abdominal abscess / lekkasje av bukspyttkjertelen anastomose Feber, leukocytose, obstruksjon, abdominal distensjon, vanligvis 4-5 dager etter den postoperative perioden. CT-skanning av underlivet / bekkenet. CT-styrt aspirasjon og perkutan drenering hvis det dannes en infisert væskeansamling.
  • Bukspyttkjertelfistel. Etter fjerning av svulsten er kjertelen koblet til tarmen. Bukspyttkjertelen er et veldig mykt organ, og i noen tilfeller heler ikke suturen godt. Hvis dette skjer, lekker bukspyttkjertelen juice. Vanligvis vil kirurgen plassere et dreneringskateter i magen under operasjonen for å tette eventuelle lekkasjer. Nesten alle mennesker som utvikler denne bivirkningen forsvinner av seg selv. I svært sjeldne tilfeller er det nødvendig med en ny operasjon.
  • Gastroparesis (gastrisk lammelse). I løpet av de første 5-6 dagene etter operasjonen installeres droppere til tarmfunksjonen er gjenopprettet. Etter at funksjonene er gjenopptatt, vil legen overføre pasienten fra intravenøs ernæring til vanlig diett..
  • Hos 25% av pasientene observeres gastrisk lammelse etter operasjonen, denne tilstanden kan vare fra 4 til 6 uker til tilpasningsprosessen til endringene som har skjedd er fullført og organet begynner å fungere normalt. Potensielle kraftproblemer. Det er sannsynlig at det vil være behov for enteral fôring ved å bruke et rør som ble plassert av kirurgen under operasjonen i tarmen. Hos de fleste pasienter går magen tilbake til arbeid fire til seks uker etter operasjonen.

Potensielle langsiktige komplikasjoner.

  • Malabsorpsjon. Bukspyttkjertelen produserer enzymer som trengs for fordøyelsesprosessen. Når en del av et organ fjernes, kan syntesen av disse enzymene reduseres. Pasienter klager over diaré når de spiser veldig fet mat. Langvarig behandling med legemidler som inneholder enzymer lindrer vanligvis tilstanden.
  • Kosthold endres. Etter denne operasjonen anbefales det vanligvis å spise i små porsjoner, snack mellom måltidene, noe som vil sikre bedre absorpsjon og minimere følelsen av metthet..
  • Vekttap. Vanligvis mister pasienter 5 til 10% av kroppsvekten etter operasjonen sammenlignet med vekten før sykdommen. Som regel går tilstanden raskt tilbake til normal, de fleste pasienter, etter å ha mistet en liten vekt, er i stand til å opprettholde en normal vekt.
  • Gjentakelse av kreft i bukspyttkjertelen er lokal i bukspyttkjertelen; metastaser i leveren, lungene og bukhinnen.
  • Utvikling av eksokrin (40%) eller endokrin insuffisiens (20%) i bukspyttkjertelen.
  • Bukspyttkjertelen anastomotisk strenghet med tilbakevendende pankreatitt eller bukspyttkjertelsmerter.
  • Tarmobstruksjon.

Tips fra en erfaren kirurg.

  • Vurdere reseksjonsevne før operasjon; forholdet mellom svulst og SMV / SMA er komplekst og kan vanligvis ikke vurderes nøyaktig før transeksjon av mage og tolvfingertarm.
  • Ikke prøv å isolere stedet for IDA-utslipp, da intimal disseksjon kan føre til okklusjon av leverpulsåren. Når svulsten er nær IDA-basen, isolerer du hepatisk arterie over og under, og krysser IDA ved sin opprinnelse; den resulterende arteriotomi kan lukkes med polypropylen 60 med eller uten en vaskulær foring.
  • Mobiliser alltid stedet for sammenflytning av VB og VV og utsett visuell kontroll av VBV for å unngå skader.
  • Utfør jejunum for bukspyttkjertel- og gallerekonstruksjon bakover, ikke retroperitonealt (i sengen til resektert tolvfingertarm). Et snitt i mesenteriet på tvers av tykktarmen lages på venstre side av den midterste tykktarmen.

Litteratur

1. Atlas for abdominal kirurgi Vol. 1. Kirurgi i lever, galleveier, bukspyttkjertel og portalsystem: trans. fra engelsk E. Itala- M.: Honning. lit. 2006. - 508s: silt.

2. Atlas for kirurgi i øvre mage-tarmkanal, lever, bukspyttkjertel og galdeveier / ed. P. A. Clavien, M. G. Sarra, Y. Fong; per. fra engelsk. - M.: Panfilov Publishing House; BINOMIAL. Kunnskapslaboratorium, 2009. - 980-tallet: il.

3. Atlas over operasjoner på bukveggen og bukorganene. Ed. Prof. Ostroverkhova, V.N. Voilenko, A.I.Medelyan, V.M. Omelchenko M.: Moskva, 1965. - 400-tallet

4. pancreatodododenal reseksjon i beredskapsavdelingen. Besov V.A., Barinov D.V., Smolkina A.V., Belova S.V., Nozhkin I.Yu., Komarov A.S., Gerasimov N.A. vitenskapelig artikkel. - Ulyanovsk, 2013.

Lær Mer Om Diagnostisering Av Pankreatitt

Persimmon med pankreatitt, for og imot

På våren og høsten forverres arbeidet i hele kroppen hos en person, alvorlige sykdommer utvikler seg. Bukspyttkjertelen er hovedsakelig påvirket. Pankreatitt sykdom begynner med utvikling av betennelse i bukspyttkjertelen.